Laman

Sabtu, 04 Agustus 2012

LAPORAN PENDAHULUAN DISPEPSIA

  • PENGERTIAN

    Dispepsia adalah merupakan kumpulan keluhan atau gejala klinis yang terdiri rasa tidak enak atau sakit diperut bagian atas yang menetap atau mengalami kekambuhan. Keluhan refluks gastroesofagus klasik berupa rasa panas didada (heart burn) dan regurgitasi asam lambung, kini tidak lagi termasuk dispepsia. Pengertian dispepsia terbagi dua, yaitu :

    • Dispepsia organik, bila telah diketahui adanya kelainan organik sebagai penyebabnya.
    • Dispepsia non organik atau dispepsia fungsional atau dispepsia non ulkus (DNU), bila tidak jelas penyebabnya.


 

  • ETIOLOGI

    Penyebab dispepsia, yaitu :

    • Dalam Lumen Saluran Cerna.
      • Tukak peptic
      • Gastritis
      • Keganasan
    • Gastroparesis
    • Obat-obatan
      • AINS
      • Teofilin
      • Digitalis
      • Antibiotik
    • Hepato Biller
      • Hepatitis
      • Kolesistitis
      • Kolelitiatis
      • Keganasan
      • Disfungsi spincter odii
    • Pancreas
      • Pankreatitis
      • Keganasan
    • Keadaan Sistematik
      • DM
      • Penyakit tiroid
      • Gagal ginjal
      • Kehamilan
      • PJI
    • Gangguan Fungsional
      • Dispepsia fungsional
      • Sindrom kolon iritatif


 

  • PATOFISIOLOGI

    Dengan kriteria tidak adanya kelainan organik pada SCBA, maka teori patogenesisnya sangat bervariasi. Berbagai usaha telah dicoba untuk menerangkan korelasi yang ada antara keluhan dengan sedikitnya temuan kelainan yang ada secara konvensional.


 

  • MANIFESTASI KLINIS

    Klasifikasi klinis praktis, didasarkan atas keluhan atau gejala yang dominan, membagi dispepsia menjadi 3 tipe :

    • Dispepsia dan keluhan seperti ulkus (ulcus-like dyspepsia), dengan gejala :
  1. Nyeri epigastrium terlokalisasi.
  2. Nyeri hilang setelah makan atau pemberian antasid.
  3. Nyeri saat lapar.
  4. Nyeri episodik.
  • Dispepsia dengan GFI seperti dismotilitas (dysmotility-like dyspepsia), dengan gejala :
  1. Mudah kenyang
  2. Perut cepat terasa penuh saat makan
  3. Mual
  4. Muntah
  5. Upper abdominal bloating
  6. Rasa tak nyaman bertambah saat makan.
  • Dispepsia nonspesifik (tidak ada gejala seperti kedua tipe diatas)


 

  • PEMERIKSAAN PENUNJANG
    • Pemeriksaa Radiologi
  1. OMD dengan kontras ganda
  2. Serologi Helicobacter pylori
  3. Urea breath test


 


 

  • Pemeriksaan Endoskopi
  1. CLO (rapid urea test)
  2. Patologi anatomi (PA)
  3. Kultur mikroorganisme (MO) jaringan
  4. PCR (polymerase chain reaction), hanya dalam rangka penelitian.


 

  • PENATALAKSANAAN

Pengobatan dispepsia mengenal beberapa golongan obat, yaitu :

  1. Antasid 20-150 ml/hari

    Golongan obat ini mudah didapat dan murah. Antasid akan menetralisir sekresi asam lambung. Campuran yang biasanya terdapat dalam antasid antara lain Na bikarbonat, AL (OH)3, Mg (OH)2 dan Mg trisilikat. Pemakaian obat ini sebaiknya jangan diberikan terus-menerus, sifatnya hanya simtomatis, untuk mengurangi rasa nyeri. Mg trisilikat dapat dipakai dalam waktu lebih lama, juga berkhasiat sebagai adsorben sehingga bersifat nontoksik, namun dalam dosis besar akan menyebabkan diare karena terbentuk senyawa MgCl2.

  2. Antikolinergik

    Perlu diperhatikan, karena kerja obat ini tidak spesifik. Obat yang agak selektif yaitu pirenzepin bekerja sebagai anti reseptor muskarinik yang dapat menekan sekresi asam lambung sekitar 28-43%. Pirenzepin juga memiliki efek sitoprotektif.

  3. Antagonis reseptor H2

    Golongan obat ini banyak digunakan untuk mengobati dispepsia organik atau esensial seperti tukak peptik. Obat yang termasuk golongan antagonis reseptor H2 antara lain simetidin, roksatidin, ranitidin dan famotidin.

  4. Penghambat pompa asam (proton pump inhibitor = PPI)

    Sesuai dengan namanya, golongan obat ini mengatur sekresi asam lambung pada stadium akhir dari proses sekresi asam lambung. Obat-obat yang termasuk golongan PPI adalah omeperazol, lansoprazol dan pantoprazol.

  5. Sitoprotektif

    Prostaglandin sintetik seperti misoprostol (PGE) dan enprestil (PGE2). Selain bersifat sitoprotektif, juga menekan sekresi asam lambung oleh sel parietal. Sukralfat berfungsi meningkatkan sekresi prostaglandin endogen, yang selanjutnya memperbaiki mikrosirkulasi, meningkatkan produksi mukus dan meningkatkan sekresi bikarbonat mukosa, serta membentuk lapisan protektif (sebagai site protective), yang senyawa dengan protein sekitar lesi mukosa saluran cerna bagian atas (SCBA).

  6. Golongan prokinetik

    Obat yang termasuk golongan prokinetik, yaitu sisaprid, dom peridon dan metoklopramid. Golongan ini cukup efektif untuk mengobati dispepsia fungsional dan refluks esofagitis dengan mencegah refluks dan memperbaiki bersihan asam lambung (acid clearance).


 


 


 


 


 


 

PROSES KEPERAWATAN

DISPEPSIA


 

  1. PENGKAJIAN
  • Kaji tanda dan gejala dispepsia
    • Apakah klien mengalami nyeri ulu hati, tidak dapat makan, mual atau muntah.
    • Kapan gejala tersebut terjadi, apakah terjadi sebelum/ sesudah makan, setelah mencerna makanan pedas/ pengiritasi/ setelah mencerna obat tertentu/ alkohol.
    • Apakah gejala berhubungan dengan ansietas, stres, alergi, makan/ minum terlalu banyak.
  • Kaji terhadap riwayat penyakit lambung sebelumnya/ pembedahan lambung.
  • Kaji nutrisi klien.
  • Kaji tanda yang diketahui pada saat pemeriksaan fisik meliputi nyeri tekan abdomen dehidrasi (perubahan turgor kulit, membran mukosa).
  • Kaji terhadap tindakan klien untuk mengatasi gejala dan efek-efeknya.


 

  1. DIAGNOSA KEPERAWATAN

    Berdasarkan semua data pengkajian, diagnosa keperawatan yang mungkin muncul meliputi :

    1. Risiko kekurangan volume cairan berhubungan dengan masukan cairan tidak cukup dan kehilangan cairan berlebihan karena muntah.
    2. Perubahan nutrisi, kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan masukan nutrisi yang tidak adekuat.
    3. Nyeri berhubungan dengan mukosa lambung teriritasi.
    4. Ansietas berhubungan dengan pengobatan.
    5. Kurang pengetahuan tentang penatalaksanaan diet dan proses penyakit.


 

  1. PERENCANAAN DAN IMPLEMENTASI

    Tujuan utama mencakup mempertahankan keseimbangan cairan, menghindari makanan pengiritasi dan menjamin masukan nutrisi adekuat, menghilangkan nyeri, mengurangi ansietas, meningkatkan kesadaran tentang penatalaksanaan diet.


 

  1. INTERVENSI KEPERAWATAN
    1. Meningkatkan keseimbangan cairan.
      1. Pantau masukan dan haluran cairan setiap hari untuk mendeteksi tanda-tanda awal dehidrasi.
      2. Kaji nilai elektrolit (natrium, kalium, klorida) setiap 24 jam untuk mendeteksi indikator awal ketidakseimbangan.
    2. Meningkatkan nutrisi
      1. Kaji adanya mual, muntah, sakit ulu hati dan kelelahan.
      2. Hindari makanan/ minuman yang mengandung kafein karena kafein adalah stimulan sistem saraf pusat yang meningkatkan aktivitas lambung.
      3. Hindari penggunaan alkohol dan nikotin.
    3. Menghilangkan nyeri
      1. Kaji tingkat nyeri dan kenyamanan klien.
      2. Menghindari makanan dan minuman yang dapat mengiritasi mukosa lambung.
    4. Mengurangi ansietas
      1. Gunakan pendekatan untuk mengkaji pasien dan menjawab semua pertanyaan selengkap mungkin.
      2. Menjelaskan semua prosedur dan pengobatan sesuai dengan tingkat pemahaman klien.


 

  1. EVALUASI

Hasil yang diharapkan :

  1. Mempertahankan keseimbangan cairan.
    1. Mentoleransi terapi intravena
      1. Minum 6-8 gelas air setiap hari
      2. Mempunyai haluaran urin kira-kira 1 liter setiap hari
      3. Menunjukkan turgor kulit
    1. Menghindari makan makanan pengiritasi/ minuman yang mengandung kafein/ alkohol.
      1. Melaporkan nyeri berkurang
      2. Menunjukkan berkurangnya ansietas
      3. Mematuhi program pengobatan
      1. Memilih makanan dan minuman bukan pengiritasi
      2. Menggunakan obat-obatan sesuai resep


 


 

DAFTAR PUSTAKA


 


 

  1. Mansjoer, Arief et all.2001.Kapita Selekta Kedokteran.Jilid 1 Edisi III.Jakarta : Media Aesculapius.
  2. Perhimpunan Dokter Spesialis Penyakit Dalam Indonesia.2001.Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam.Jilid 2 Edisi 3.Jakarta : FKUI.
  3. Smeltzer, Suzanne C.2001.Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah Brunner dan Suddarth.Edisi 8.Vol 2.Jakarta : EGC.


 


 


 


 


 


 


 


 


 


 


 


 


 


 


 


 


 

ASUHAN KEPERAWATAN PADA Ny.N

DENGAN DIAGNOSA MEDIK DISPEPSIA

DIRUANG JAMRUD RSUD H.DAMANHURI BARABAI


 

  1. BIODATA, Pengkajian = Senin, 07 Agustus 2006
    1. Identitas Klien/ Pasien
      1. Nama                : Ny. N
        1. Umur                : 55 tahun
        2. Jenis Kelamin        : Perempuan
        3. Agama                : Islam
        4. Suku/Bangsa        : Banjar/ Indonesia
        5. Status Marital        : Kawin
        6. Pendidikan/Pekerjaan     : Petani
        7. Bahasa yang digunakan    : Banjar
      2. Alamat            : Desa Ambuyang.Kec.Paringin
      1. Kiriman dari            : Datang sendiri
        1. Tanggal MRS        : 03-08-2006    jam : 17.45
        1. Nomor Register        : 3493/06


 

  1. Penanggung Jawab Klien/ Pasien ;
  1. Nama                : Tn. S
  2. Hubungan dengan klien    : Anak
  3. Umur                : 37 thn
  4. Pendidikan/ pekerjaan    : Swasta
  5. Alamat Lengkap        : Desa Ambuyang. Kec.Paringin


 

  1. ALASAN MASUK RUMAH SAKIT
  2. Alasan di rawat

    Klien mengatakan tidak nafsu makan, pusing, mual dan muntah, nyeri ulu hati (kadang-kadang).

  3. Keluhan Utama

    Klien mengatakan tidak nafsu makan.

    1. Provocative/ Palliative.

        Disebabkan oleh tidak nafsu makan, faktor yang memperberat adalah mual, muntah. Usaha yang dilakukan adalah berobat di Puskesmas terdekat.

    1. Quality/ Quantity.

      Klien merasakan mual pada perut dan klien terlihat memuntahkan makanan apabila klien makan.

    2. Regional.

      Klien merasakan mual pada bagian perut dan tidak menyebar.

    1. Saverity Scale

          Klien mengatakan penyakitnya tidak begitu berat dengan skala keparahan 2 (sedang).

      Ket :     0 = tidak ada nyeri

              1 = nyeri ringan

              2 = nyeri sedang

              3 = nyeri berat

              4 = nyeri berat sampai pingsan

    2. Timing

      Klien merasakan ingin muntah ketika makanan dan minuman dimasukkan ke dalam perutnya.


       

  4. RIWAYAT KESEHATAN
  1. Riwayat Kesehatan Sebelum Sakit Ini.

    Klien mengatakan tidak pernah mengalami sakit seperti ini sebelumnya. Klien pernah dirawat di Puskesmas Paringin ± 2 hari, tapi tidak ada perubahan. Klien tidak mempunyai riwayat alergi obat/ makanan.

  1. Riwayat Kesehatan Sekarang.

    ± 1 minggu sebelum klien dirawat di Puskesmas Paringin, klien merasakan tidak nafsu makan, mual, muntah. Kemudian klien dibawa ke Puskesmas Paringin dan dirawat ± 2 hari, tapi tidak ada perubahan dan klien pulang. Setelah 3 hari dirumah klien kembali mengeluh tidak nafsu makan, mual, muntah sehingga pada tanggal 03-Agustus-2006 klien dibawa ke RSUD H.Damanhuri Barabai.

  1. Riwayat Kesehatan Keluarga.

    Klien mengatakan dalam keluarga mereka tidak ada yang pernah menderita penyakit seperti ini dan penyakit keturunan yang lain seperti DM, Hipertensi, Asma dll. Juga tidak ada yang menderita penyakit menular seperti TBC, hepatitis dll.


 

  1. AKTIVITAS HIDUP SEHARI-HARI
  1. Makan dan Minum
    1. Nutrisi

      Pre MRS : ± 2 minggu sebelum MRS makan klien tidak teratur (jarang), klien hanya makan nasi lembek dan lauk pauk. Klien tidak mempunyai makanan pantangan.

              Di RS : Klien tidak nafsu makan dan porsi yang disediakan tidak pernah dihabiskan (2-3 sendok).

    2. Nutrisi

              Pre MRS :    Klien menyukai air teh dan air putih. Banyaknya ± 5-6 gelas/ hari.

              Di RS :    Klien hanya minum air putih. Banyaknya ± 1-2 gelas/ hari.

  2. Eliminasi (BAB dan BAK)
    1. BAB

          Pre MRS : Klien BAB 1x/ hari dengan konsistensi padat lunak, warna kuning dan berbau khas feces.

          Di RS :    Klien BAB 1x/ hari dengan konsistensi padat lunak, warna kuning dan berbau khas feces tapi lebih sedikit karena klien tidak banyak makan.

    2. BAK

          Pre MRS : Frekuensi BAK ± 5-6x/ hari, berwarna kuning jernih dan berbau khas (amoniak).

          Di RS : Frekuensi BAK ± 2-3x/ hari, berwarna kuning jernih dan berbau khas (amoniak).

  3. Istirahat dan Tidur
    1. Istirahat

          Pre MRS :    Klien mengatakan istirahat jam 13.00-14.00 Wita dan malam sekitar jam 20.00-21.00 Wita.

        Di RS : Istirahat klien teratur.

    1. Tidur

          Pre MRS : Klien mengatakan tidur jam 14.00-15.30 Wita dan malam jam 21.00-05.00 Wita.

          Di RS : Klien mengatakan tidurnya teratur baik siang/ malam tapi klien kadang terbangun jika merasa mual.

  4. Aktivitas

    Pre MRS : Pada pagi hari klien bekerja sebagai petani, setelah pulang dari bekerja klien dirumah bertugas sebagai ibu rumah tangga.

    Di RS : Klien hanya berbaring saja ditempat tidur. Aktivitas klien terbatas, klien melakukan aktivitas dengan bantuan keluarganya seperti makan, minum, berpakaian, dll. Dengan skala aktivitas 2 ada tingkat skala aktivitas 0-4.

            Ket :    0    = mandiri penuh

                1     = memerlukan bantuan peralatan

2 = memerlukan bantuan orang lain (untuk pengawasan/ penyuluhan)

     3 = memerlukan bantuan dari orang lain dan peralatan

4 = tergantung , tidak berpartisipasi dalam aktivitas

  1. Kebersihan Diri

         Pre MRS : Klien mandi 2x/ hari, gosok gigi 2x/ hari, cuci rambut 2-3x/ minggu, potong kuku 1x/ mgg, klien tidak mengalami hambatan untuk melakukan personal hygiene.

Di RS :     Klien tidak pernah mandi hanya diseka oleh keluarganya.

  1. Rekreasi

         Pre MRS : Untuk mengisi waktu luang klien biasanya menonton TV, mendengarkan radio dan kadang-kadang pergi jalan-jalan.

         Di RS :    Klien tidak bisa menonton TV, mendengarkan radio atau jalan-jalan. Klien terlihat hanya berbaring ditempat tidur.

    1. PSIKOSOSIAL
    2. Psikologis

    Persepsi klien terhadap penyakitnya yaitu menganggap bahwa sakit yang dideritanya saat ini adalah cobaan dari Tuhan, klien merasa sakitnya bisa disembuhkan cepat/ lambat, klien hanya bisa bersabar dan pasrah terhadap kesembuhan penyakitnya. Klien bisa beradaptasi dengan keluarganya dan terhadap lingkungan sosial maupun instalasi kesehatan. Emosi klien terlihat labil.

  1. Sosial

    Hubungan klien dengan anggota keluarganya baik dan perhatian dengan lawan bicara juga baik, klien dapat bekerja sama dengan baik saat diajak bicara oleh perawat, sehingga sangat membantu dalam perawatan klien sendiri.

  1. Spiritual

    Klien beragama islam, klien beribadah dengan berdoa ditempat tidur dan klien tidak terlihat melaksanakan shalat.


 

  1. PEMERIKSAAN FISIK
  2. Keadaan Umum    : Lemah
    1. Kesadaran : Klien terlihat lemah dan berbaring di tempat tidur.
    2. Penampilan : Compos mentis;        GCS : 4, 5, 6=15
    3. Ciri-ciri tubuh : TB = 150 cm

                 BB = 53 kg.

    1. TTV      : Pols : 80x/ menit    TD : 100/60 mmHg

                 RR : 24x/ menit    T : 36,5 ° C

    1. Golongan Darah : -
  3. Head to Toe
    1. Kepala dan Rambut

      Bentuk kepala simetris, dapat digerakkan, kulit kepala bersih dan tidak rontok, tidak ada uban dan rambut lurus.

    2. Penglihatan

      Visus/ ketajaman penglihatan tidak terkaji, sklera tidak ikterik. Konjungtiva tidak anemis,posisi bola mata simetris dan penglihatan normal, tidak menggunakan alat bantu.

    3. Hidung/ penciuman

      Bentuk dan posisi simetris, tidak terdapat kotoran/ sekret. Fungsi penciuman normal. Tidak terdapat peradangan pada mukosa dan tidak ada polip.

    4. Telinga/ pendengaran

      Bentuk dan posisi simetris, fungsi pendengaran baik (jika dipanggil klien langsung memberi respon), tidak ada cairan yang keluar dari telinga, tidak ada peradangan dan klien tidak menggunakan alat bantu pendengaran.

    5. Mulut dan gigi

      Mukosa bibir kering dan terlihat berwarna pucat, tidak ada peradangan pada mulut, klien tidak memakai gigi palsu, ada terdapat caries, kebersihan cukup. Fungsi pengecapan normal (klien bisa membedakan rasa manis dan pahit).

    6. Leher

      Simetris kiri dan kanan. Tidak teraba adanya pembesaran kelenjar getah bening dan tiroid, pergerakan leher dapat bergerak ke kiri dan kanan, atas dan bawah. Tidak terdapat massa.


       

    7. Thorax (fungsi pernafasan)

      Inspeksi : Pergerakan dada normal, tidak menggunakan alat bantu dalam bernapas.

      Palpasi    : Tidak terdapat nyeri tekan.

      Perkusi : Bunyi normal (sonor).

      Auskultasi : Tidak terdengar bunyi nafas tambahan.

    8. Abdomen

      Bentuk simetris, tidak kembung, palpasi tidak ada benjolan ataupun nyeri tekan saat perkusi terdengar bunyi timpani.

    9. Reproduksi

      Klien berjenis kelamin perempuan, klien tidak menggunakan alat bantu dalam BAK dan tidak ada kelainan pada alat kelamin klien.


 

  1. PEMERIKSAAN PENUNTANG
  • Laboratorium

    Tanggal         : 7-8-2006

    Asam Urat        : 5,3 Mg/ dl

    Normal            : L = 3,4-7,0

                     P = 2,4-5,7


 

    Tanggal        : 8-8-2006

    Gula darah sewaktu    : 119

    Normal            : < 200


 


 


 

  1. PENGOBATAN
  • Infus D5/ RL        : 20 tts/ menit
  • Gastridin        : 1 amp/ 12 jam
  • Tomit            : 1 amp/ 8 jam
  • Farmacrol Syr        : 3xCI
  • Frego            : 2x1
  • Mefrobal        : 2x1
  • Ilusemin        : 2x1
  • Tequinol        : 2x1


 


 

  1. ANALISA DATA

No.

Data Subjektif dan Objektif

Etiologi

Masalah

1.


 


 


 


 


 


 


 


 


 


 


 


 

2.


 


 


 


 


 


 


 


 


 


 

3.

DS :

Klien mengatakan nyeri pada perut

DO :

- Klien terlihat meringis

- Skala nyeri 2 (nyeri sedang)

- TTV :

TD : 110/60 mmHg

R : 24x/ menit

Pols : 80x/ menit

T : 36,5 °C


 


 

DS :

Klien mengatakan mual, muntah dan tidak nafsu makan

DO :

- Klien tampak lemah

- Klien muntah ± 2-3x

- Klien hanya menghabiskan makanan ½ porsi dari yang disediakan


 

DS : -

DO :

- Mukosa bibir kering

- Klien tampak lemah

- Muntah ± 2-3x

- Cairan peroral hanya ± 2-3 gelas/ hari

- Output cairannya ± 600 ltr

Implamasi mukosa lambung


 


 


 


 


 


 


 


 


 


 


 

Anoreksia


 


 


 


 


 


 


 


 


 


 

Intake cairan yang kurang.

Nyeri akut


 


 


 


 


 


 


 


 


 


 


 


 

Ketidak seimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh.


 


 


 


 


 


 

Risiko ketidak seimbangan cairan dan elektrolit


 


 


 


 


 


 


 

  1. DAFTAR MASALAH


 

No.

Diagnosa keperawatan

Tanggal muncul

Tanggal teratasi

1.


 


 


 


 


 


 


 


 


 


 


 


 


 


 

2.


 


 


 


 


 


 


 


 


 


 


 


 


 


 

3.

Nyeri akut berhubungan dengan inflamasi mukosa lambung ditandai dengan :

DS :

Klien mengatakan nyeri pada perut.

DO :

- Klien terlihat meringis

- Skala nyeri 2 (nyeri sedang) - TTV :

  • TD : 110/60 mmHg
  • R : 24x/ menit
  • Pols : 80x/ menit
  • T : 36,5 ºC


 

Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan anoreksia ditandai dengan :

DS :

Klien mengatakan mual, muntah dan tidak nafsu makan

DO :

- Klien tampak lemah

- Klien muntah ± 2-3x

- Klien hanya menghabiskan makanan ½ porsi dari yang disediakan.


 

Risiko ketidak seimbangan cairan dan elektrolit berhubungan dengan intake cairan yang kurang ditandai dengan :

DS : -

DO :

- Mukosa bibir kering

- Klien tampak lemah

- Muntah ± 2-3x

- Cairan peroral hanya ± 2-3 gelas/ hari

- Output cairannya ± 600 ltr

7-08-2006


 


 


 


 


 


 


 


 


 


 


 


 


 


 

7-08-2006


 


 


 


 


 


 


 


 


 


 


 


 


 


 

7-08-2006

-


 


 


 


 


 


 


 


 


 


 


 


 


 


 

9-08-2006


 


 


 


 


 


 


 


 


 


 


 


 


 


 

9-08-2006


 


 


 


 


 


 


 

  1. INTERVENSI KEPERAWATAN


 

No.

Hari/tanggal/

jam

Diagnosa Keperawatan

Tujuan

Intervensi

Rasional

1.


 


 


 


 


 


 


 


 


 


 


 


 


 


 


 


 


 


 


 


 


 


 


 


 


 

2.


 


 


 


 


 


 


 


 


 


 


 


 


 


 


 


 


 


 


 


 


 


 


 


 

3.

Senin/7-8-06

Jam : 11.00 Wita


 


 


 


 


 


 


 


 


 


 


 


 


 


 


 


 


 


 


 


 


 


 


 

Senin/7-8-06

Jam : 11.00 Wita


 


 


 


 


 


 


 


 


 


 


 


 


 


 


 


 


 


 


 


 


 


 

Senin/7-8-06

Jam : 11.00 Wita

I


 


 


 


 


 


 


 


 


 


 


 


 

II


 


 


 


 


 


 


 


 


 


 


 

III

Setelah dilakukan perawatan selama 3x24 jam dengan kriteria evaluasi :

- Klien tidak lagi mengeluh rasa nyeri.


 


 


 


 


 


 


 


 


 


 


 


 


 


 


 

Setelah dilakukan perawatan selama 3x24 jam kebutuhan nutrisi terpenuhi dengan kriteria evaluasi :

-Keadaan umun tampak segar

-Pola makan kembali normal.


 


 


 


 


 


 


 


 

Tidak terjadi kekurangan cairan dan elektrolit dalam 3x24 jam perawatan dengan kriteria evaluasi :

-TTV stabil.

-Membran mukosa lembab.

-Tidak muntah lagi.

1.Kaji tingkat nyeri ;

- Lokasi

- Durasi

- Penyeba-

ran

2.Monitor TTV.


 


 

3.Atur posisi klien senyaman mungkin.


 


 


 


 

4.Kolabo- rasi dengan dokter untuk pemberian obat anti nyeri.


 

1.Beri penjelasan tentang pentingnya makan.


 


 


 


 

2.Monitor intake dan output nutrisi.

3.Ciptakan lingkungan yang bersih


 

4.Kolaborasi dengan ahli gizi.


 


 


 


 


 

1.Kaji TTv.


 


 


 


 

2.Monitor intake dan output cairan.

3.Anjurkan klien untuk banyak minum.

4.Kolaborasi dengan dokter untuk pemberian obat anti muntah dan infus.

1.Untuk mengetahui tingkat nyeri.


 

2.Mengetahui keadaan klien.

3.Diharap- kan klien dapat memfokuskan pemikir-an.

4.Dengan pemberian obat diharap- kan rasa nyeri hilang.


 

1.Mening katkan pengetahuan klien tentang pentingnya makan.

2.Mengetehui status nutrisi.

3.Merang- sang nafsu makan.

4.Perawa- tan yang lebih konprehensif terhadap klien.


 

1.Mengetahui keadaan umum klien.

2.Mengetahui status cairan.

3.Untuk memenuhi cairan tubuh.

4.Mencegah terjadinya muntah.


 


 

  1. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN


 

No.

Hari/Tgl/jam

Diagnosa Keperawatan

Implementasi

Evaluasi

1.


 


 


 


 


 


 


 


 


 


 


 


 


 


 


 


 


 


 


 


 


 


 


 


 


 

2.


 


 


 


 


 


 


 


 


 


 


 


 


 


 


 


 


 


 


 


 


 

3.

Senin/7-8-06

Jam : 16.00 Wita


 


 


 


 


 


 


 


 


 


 


 


 


 


 


 


 


 


 


 


 


 


 


 

Senin/7-8-06

Jam : 16.00 Wita


 


 


 


 


 


 


 


 


 


 


 


 


 


 


 


 


 


 


 

Senin/7-8-06

Jam : 16.00 Wita

I


 


 


 


 


 


 


 


 


 


 


 


 

II


 


 


 


 


 


 


 


 


 


 

III

1.Mengkaji tingkat nyeri

-Lokasi:pada perut.

-Durasi:kadang-kadang.

-Penyebaran:tidak menyebar.

2.Memeriksa TTV:

TD : 110/60mmHg

R : 24x/ menit

Pols : 80x/ menit

T : 36,5 °C

3.Memberikan posisi fowler dengan cara menggunakan tumpukan bantal dan mengatur posisi klien berbaring setengah duduk.


 

4.Memberikan terapi gastridin 1 amp/ 12 jam


 

1.Menjelaskan kepada klien tentang pentingnya makan.

2.Memonitor intake dan output nutrisi klien.

3.Menciptakan lingkungan yang bersih dan tenag dengan membatasi pengunjung.

4.Memberikan makan sedikit tapi sering, menyediakan dalam keadaan hangat.


 


 

1.Mengukur TTV :

TD: 110/60 mmHg

R : 24x/ mnt

Pols : 80x/ mnt

T : 36,5 °C

2.Memonitor intake dan output cairan dengan cara menanyakan frekuensi minum dan BAK

3.Menganjurkan banyak minum minimal 7-8 gelas/ hari

4.Berkolaborasi dengan dokter dalam pemberian obat anti muntah tomit 1 amp/ 8 ß D5/RL=20 tts/mnt.

S:Klien mengatakan nyeri pada perut

O :

-Klien terlihat meringis

-Skala nyeri 2 (nyeri sedang)

- TTV :

TD:110/60mmHg

R:24x/mnt

Pols:80x/ mnt

T:36,5 °C

A:Masalah belum teratasi seluruhnya.

P:Lanjutkan intervensi 1,2,3 dan 4


 


 


 


 


 


 

S:Klien mengatakan mual, muntah dan tidak nafsu makan

O :

-Klien tampak lemah

-Klien muntah ± 2-3x

-Klien hanya menghabiskan makanan ½ porsi dari yang disediakan.

A:Masalah belum teratasi seluruhnya.

P:Lanjutkan intervensi 1,2,3,4


 

S : -

O :

-Mukosa bibir kering

-Klien tampk lemah

-Muntah ± 2-3x

-Cairan peroral hanya ± 2-3 gelas/ hari

-Output cairannya± 600 ltr

A:Masalah belum teratasi seluruhnya.

P:Lanjutkan intervensi 1,2,3 dan 4


 


 


 


 

  1. CATATAN PERKEMBANGAN


 

No.

Hari/tgl/jam

Diagnosa Keperawatan

Catatan Perkembangan

1.


 


 


 


 


 


 


 


 


 


 


 


 


 

2.


 


 


 


 


 


 


 


 


 


 


 


 

3.


 


 


 


 


 


 


 


 


 


 


 

4.


 


 


 


 


 


 


 


 


 


 


 


 


 

5.


 


 


 


 


 


 


 


 


 


 


 

6.


 


 


 


 


 


 


 


 


 


 


 

7.


 


 


 


 


 


 


 


 


 


 


 


 


 

8.


 


 


 


 


 


 


 


 


 


 


 


 

9.

Senin/7-8-06

Jam : 16.00 Wita


 


 


 


 


 


 


 


 


 


 


 

Senin/7-8-06

Jam : 16.00 Wita


 


 


 


 


 


 


 


 


 


 

Senin/7-8-06

Jam : 16.00 Wita


 


 


 


 


 


 


 


 


 

Selasa/8-8-06

Jam : 20.30 Wita


 


 


 


 


 


 


 


 


 


 


 

Selasa/8-8-06

Jam : 20.30 Wita


 


 


 


 


 


 


 


 


 

Selasa/8-8-06

Jam : 20.30 Wita


 


 


 


 


 


 


 


 


 

Rabu/9-8-06

Jam : 07.30 Wita


 


 


 


 


 


 


 


 


 


 


 

Rabu/9-8-06

Jam : 07.30 Wita


 


 


 


 


 


 


 


 


 


 

Rabu/9-8-06

Jam : 07.30 Wita

I


 


 


 


 


 


 

II


 


 


 


 


 


 

III


 


 


 


 


 

I


 


 


 


 


 


 

II


 


 


 


 


 

III


 


 


 


 


 

I


 


 


 


 


 


 

II


 


 


 


 


 

III

S : Klien mengatakan nyeri pada perut.

O :

- Klien terlihat meringis

- Skala nyeri 2 (nyeri sedang)

- TTV :

TD : 110/60 mmHg

R : 24x/ mnt

Pols: 80x/ mnt

T : 36,5 °C

A:Masalah belum teratasi seluruhnya.

P:Lanjutkan intervensi 1,2,3,4


 

S : Klien mengatakan mual, muntah dan tidak nafsu makan.

O :

-Klien tampak lemah.

-Klien muntah ± 2-3x.

-Klien hanya menghabiskan makanan ½ porsi dari yang disediakan.

A:Masalah belum teratasi seluruhnya.

P:Lanjutkan intervensi 1,2,3,4


 

S : -

O :

-Mukosa bibir kering.

-Klien tampak lemah.

-Muntah ± 2-3x.

-Cairan peroral hanya ± 2-3 gelas/ hari.

-Output cairannya ± 600 ltr.

A : Masalah belum teratasi seluruhnya.

P : Lanjutkan intervensi 1,2,3,4


 

S : Klien mengatakan nyeri pada perut sudah berkurang.

O :

- Klien terlihat tenang.

- Skala nyeri 2 (nyeri sedang).

- TTV :

TD : 100/60 mmHg

R : 26x/ mnt


 

Pols: 82x/ mnt

T : 37,5 °C

A : Masalah sebagian teratasi.

P : Lanjutkan intervensi 1 dan 4


 

S : Klien mengatakan mual, muntah dan kurang nafsu makan sudah berkurang.

O :

-Klien tampak lemah.

-Klien muntah ± 1-2x.

-Klien hanya menghabiskan makanan ¾ porsi dari yang disediakan.

A : Masalah sebagian teratasi.

P : Lanjutkan intervensi 3 dan 4


 

S : -

O :

-Mukosa bibir kering.

-Klien tampak lemah.

-Muntah ± 1-2x.

-Cairan peroral hanya ± 3-4 gelas/ hari.

-Output cairannya ± 600 ltr


 

A : Masalah sebagian teratasi.

P : Lanjutkan intervensi 1,2,4


 

S : Klien mengatakan nyeri pada perut sudah tidak terasa lagi (kadang-kadang muncul).

O :

- Klien terlihat tenang dan santai

- Skala nyeri 1 (nyeri ringan).

- TTV :

TD : 100/90 mmHg

R : 24x/ mnt

Pols: 82x/ mnt T : 37 °C

A : Masalah sebagian teratasi.

P : Lanjutkan intervensi 1 dan 4 (klien APS).


 

S : Klien mengatakan mual, muntah dan kurang nafsu makan sudah tidak ada lagi.

O :

-Klien tampak cerah (segar).

-Klien muntah tidak ada lagi.

-Klien sudah bisa makan apa yang disediakan.

A :Masalah teratasi.

P:Intervensi dipertahankan (APS).


 

S : -

O :

-Mukosa bibir lembab.

-Klien tampak cerah (segar).

-Muntah tidak ada lagi.

-Cairan peroral hanya ± 5-6 gelas/ hari.

-Output cairannya ± 1200 ltr.

A:Masalah teratasi.

P:Intervensi dipertahankan (APS).


 


 


 


 


 


 


 


 

Tidak ada komentar:

Poskan Komentar