Askep pada Klien dengan Maternitas Letak sungsang

A. Pengertian Letak Sungsang
Letak sungsang adalah letak memanjang dengan bokong sebagai bagian yang terendah (presentase bokong). Letak sungsang dibagi sebagai berikut :

1.Letak sungsang murni yaitu bokong saja yang menjadi bagian depan sedangkan kedua tungkai lurus keatas.
2.Letak bokong kaki
3.Letak lutut
4.Letak kaki

Frekuensi letak sungsang murni lebih tinggi pada kehamilan muda dibanding kehamilan tua dan multigravida lebih banyak dibandingkan dengan primigravida.

B. Etiologi Letak Sungsang

Penyebab letak sungang :

1.Fiksasi kepala pada pintu atas panggul tidak baik atau tidak ada, misalnya pada panggulsempit, hidrosefalus, plasenta previa, tumor – tumor pelvis dan lain – lain.
2.Janin mudah bergerak,seperti pada hidramnion, multipara, janin kecil (prematur).
3.Gemeli (kehamilan ganda)
4.Kelainan uterus, seperti uterus arkuatus ; bikornis, mioma uteri.
5.Janin sedah lama mati.
6.sebab yang tidak diketahui.

C. Klasifikasi

1.Letak bokong (Frank Breech)
Letak bokong dengan kedua tungkai terangkat keatas ( 75 % )

2.Letak sungsang sempurna (Complete Breech)
Letak bokong dimana kedua kaki ada disamping bokong (letak bokong kaki sempurna / lipat kejang )

3.Letak Sungsang tidak sempurna (incomplete Breech)
adalah letak sungsang dimana selain bokong bagian yang terendah juga kaki dan lutut, terdiri dari :

- Kadua kaki : Letak kaki sempurna

Satu kaki : Letak kaki tidak sempurna

- Kedua lutut : Letak lutut sempurna

Satu lutut : Letak lutut tidak sempurna

Posisi bokong ditentukan oleh sakrum, ada 4 posisi :

1) Left sacrum anterior (sakrum kiri depan)

2) Right sacrum anterior (sakrum kanan depan)

3) Left sacrum posterior (sakrum kiri belakang)

4) Right sacrum posterior (sakrum kanan belakang)

D. Tanda dan Gejala Letak Sungsang

1. Pergerakan anak terasa oleh ibu dibagian perut bawah dibawah pusat dan ibu sering merasa benda keras (kepala) mendesak tulang iga.

2. Pada palpasi teraba bagian keras, bundar dan melenting pada fundus uteri.

3. Punggung anak dapat teraba pada salat satu sisi perut dan bagian-bagian kecil pada pihak yang berlawanan. Diatas sympisis teraba bagian yang kurang budar dan lunak.

4. Bunyi jantung janin terdengar pada punggung anak setinggi pusat.

E. Diagnosis

1. Palpasi

Kepala teraba di fundus, bagian bawah bokong ,dan punggung dikiri atau kanan.

2. Auskultasi

DJJ paling jelas terdengar pada tempat yang lebih tinggi dari pusat.

Ddj X djj X

3. Pemeriksaan dalam

Dapat diraba os sakrum, tuber ischii, dan anus, kadang – kadang kaki (pada letak kaki)

Bedakan antara :

- Lubang kecil – Mengisap

- Tulang (-) – Rahang Mulut

- Isap (-) Anus – Lidah

- Mekoneum (+)

- Tumit – Jari panjang

- Sudut 90 0 Kaki – Tidak rata Tangan siku

- Rata jari – jari – Patella (-)

- Patella Lutut

- Poplitea

4. Pemeriksaan foto rontgen : bayangan kepala di fundus

F. Patofisiologi
Maternitas Letak Sungsang

Bayi letak sungsang disebabkan :

1. Hidramnion : anak mudah bergerak karena mobilisasi

2. Plasenta Previda : Menghalangi kepala turun ke panggul

3. Panggul Sempit : Kepala susah menyesuaikan ke jalan lahir

G. Penatalaksanaan Keperawatan Letak Sungsang

1. Sewaktu Hamil

Yang terpenting ialah usaha untuk memperbaiki letak sebelum persalinan terjadi dengen versi luar. Tehnik :

a. Sebagai persiapan :

1) Kandung kencing harus dikosongkan

2) Pasien ditidurkan terlentang

3) Bunyi jantung anak diperiksa dahulu

4) Kaki dibengkokan pada lutu dan pangkal paha supaya dinding perut kendor.

b. Mobilisasi : bokong dibebaskan dahulu

c. Sentralisasi : kepala dan bokong anak dipegang dan didekatkan satusama lain sehingga badan anak membulat dengan demikian anak mudah diputar.

d. Versi : anak diputar sehingga kepala anak terdapat dibawah. Arah pemutaran hendaknya kearah yang lebih mudah yang paling sedikit tekanannya. Kalau ada pilihan putar kearah perut anak supaya tidak terjadi defleksi. Setelah versi berhasil bunyi jantung anak diperiksa lagi dan kalau tetap buruk anak diputar lagi ketempat semula.

e. Setelah berhasil pasang gurita, observasai tensi, DJJ, serta keluhan.

2. Pimpinan Persalinan

a. Cara berbaring :

- Litotomi sewaktu inpartu

- Trendelenburg

b. Melahirkan bokong :

- Mengawasi sampai lahir spontan

- Mengait dengan jari

- Mengaik dengan pengait bokong

- Mengait dengan tali sebesar kelingking.

c. Ekstraksi kaki

Ekstraksi pada kaki lebih mudah. Pada letak bokong janin dapat dilahirkan dengan cara vaginal atau abdominal (seksio sesarea)

3. Cara Melahirkan Pervaginam

Terdiri dari partus spontan ( pada letak sungsang janin dapat lahir secara spontan seluruhnya) dan manual aid (manual hilfe)

Waktumemimpin partus dengan letak sungsang harus diingat bahwa ada 2 fase :

Fase I : fase menunggu

Sebelum bokong lahir seluruhnya, kita hanya melakukan observasi. Bila tangan tidak menjungkit ka atas (nuchee arm), persalinan akan mudah. Sebaiknya jangan dilakukan ekspresi kristeller,karena halini akan memudahkan terjadinya nuchee arm

Fase II : fase untuk bertindak cepat.

Bila badan janin sudah lahir sampai pusat, tali pusat akan tertekan antara kepala dan panggul, maka janin harus lahir dalam waktu 8 menit.Untuk mempercepatnya lahirnya janin dapat dilakukan manual aid

H. Prognasis

1. Bagi ibu

Kemungkinan robekan pada perineum lebih besar,juga karena dilakukan tindakan, selain itu ketuban lebih cepat pecah dan partus lebih lama, jadi mudah terkena infeksi.

2. Bagi anak :

Prognosa tidak begitu baik,karena adanya ganguan peredaran darah plasenta setelah bokong lahir dan juga setelah perut lahir, talipusat terjepit antara kepala dan panggul, anak bisa menderita asfiksia.

Oleh karena itu setelah tali pusat lahir dan supaya janin hidup,janin harus dilakukan dalam waktu 8 menit.

I. Proses Keperawatan Ibu Dengan Letak Sungsang

1. Pengkajian

a. Aktifitas / Istirahat :

Melaporkan keletihan, kurang energi

Letargi, penurunan penampilan

b. Sirkulasi

Tekanan darah dapat meningkat

c. Eliminasi

Distensi usus atau kandung kencing mungkin ada

d. Integritas ego

Mungkin sangat cemas dan ketakutan

e. Nyeri / Ketidaknyamanan

Dapat terjadi sebelum awitan(disfungsi fase laten primer) atau setelah persalinan terjadi (disfungsi fase aktif sekunder).

Fase laten persalinan dapat memanjang : 20 jam atau lebih lama pada nulipara (rata- rata adalah 8 ½ jam), atau 14 jam pada multipara (rata – rata adalah 5 ½ jam).

f. Keamanan

Dapat mengalami versi eksternal setelah gestasi 34minggu dalam upaya untukmengubah presentasi bokong menjadi presentasi kepala

Pemeriksaan vagina dapat menunjukkan janin dalam malposisi (mis.,dagu wajah, atau posisi bokong)

Penurunan janin mungkin kurang dari 1 cm/jam padanulipara atau kurang dari 2 cm/jam pada multipara

g. Seksualitas

Dapat primigravida atau grand multipara

Uterus mungkin distensi berlebihan karena hidramnion, gestasi multipel,janin besar atau grand multiparitas.

h. Pemeriksaan Diagnosis

- Tes pranatal : dapat memastikan polihidramnion, janin besar atau gestasi multiple

- Ultrasound atau pelvimetri sinar X : Mengevaluasi arsitektur pelvis,presentasi janin ,posisi dan formasi.

2. Diagnosa Keperawatan

a. Nyeri (akut) berhubungan dengan Peningkatan tahanan pada jalan lahir

b. Risiko tinggi cedera terhadap maternal berhubungan dengan obstruksi pada penurunan janin

c. Risiko tinggi cedera terhadap janin berhubungan dengan malpresentasi janin

d. Koping individual tidak efektif berhubungan dengan krisis situasi

3. Intervensi Keperawatan

a. Nyeri (akut ) berhubungan dengan Peningkatan tahanan pada jalan lahir ditandai dengan : Peningkatan tonus otot, pengungkapan, Prilaku distraksi (gelisah, meringis, menangis),wajah menunjukan nyeri

Intervensi :

1) Buat upaya yang memungkinkan klien/pelatih untuk merasa nyaman mengajukan pertanyaan

(Rasional : Jawaban pertanyaan dapat menghilangkan rasa takut dan peningkatan pemahaman)

2) Berikan instruksi dalam tehnik pernafasan sederhana

(Rasional : Mendorong relaksasi dan memberikan klien cara mengatasi dan mengontrol tingkat ketidaknyamanan.

3) Anjurkan klien menggunakan tehnik relaksasi.Berikan instruksi bila perlu

(Rasional : Relaksasi dapat membantu menurunkan tegangan dan rasa takut,yang memperberat nyeri dan menghambat kemajuan persalinan)

4) Berikan tindakan kenyamanan (mis. Masage,gosokan punggung, sandaran bantal, pemberian kompres sejuk, pemberian es batu)

(Rasional : Meningkatkan relaksasi,menurunkan tegangan dan ansietas dan meningkatkan koping dan kontrol klien)

5) Anjurkan dan bantu klien dalamperubahan posisi dan penyelarasan EFM

(Rasional : Mencegah dan membatasi keletihan otot, meningkatkan sirkulasi)

6) Kolaborasi : Berikan obat analgetik saat dilatasi dan kontaksi terjadi

(Rasional : Menghilangkan nyeri, meningkatkan relaksasi dan koping dengan kontraksi,memungkinkan klien tetap fokus)

Kriteria Evaluasi :

- Berpartisipasi dalam perilaku untuk menurunkan sensasi nyeri dan meningkatkan kanyamanan

- Tampak rileks diantara kontraksi

- Melaporkan nyeri berulang / dapat diatasi

b. Risiko tinggi cedera terhadap meternal berhubungan dengan obstruksi mekanis pada penurunan janin

Intervensi :

1) Tinjau ulang riwayat persalinan, awitan, dan durasi

(Rasional : Membantu dalam mengidentifikasi kemungkinan penyebab, kebutuhan pemeriksaan diagnostik, dan intervensi yang tepat)

2) Evaluasi tingkat keletihan yang menyertai,serta aktifitas dan istirahat sebelum awitan persalinan

(Rasional : Kelelahan ibu yang berlebihan menimbulkan disfungsi sekunder atau mungkin akibat dari persalinan lama)

3) Kaji pola kontraksi uterus secara manual atau secara elektronik

(Rasional : Disfungsi kontraksi memperlama persalinan,meningkatkan risiko komplikasi maternal / janin)

4) Catat penonjolan , posisi janin dan presentasi janin

(Rasional : Indikator kemajuan persalinan ini dapat mengidentifikasi timbulnya penyebab persalinan lama)

5) Tempat klien pada posisi rekumben lateral dan anjurkan tirah baring dan ambulasi sesuai toleransi

(Rasional : Relaksasi dan peningkatan perfusi uterus dapat memperbaiki pola hipertonik.Ambulasi dapat membantu kekuatan grafitasi dalam merangsang pola persalinan normal dan dilatasi serviks)

6) Gunakan rangsang putting untuk menghasilkan oksitosin endogen.

(Rasional : Oksitosin perlu untukmenambah atau memulai aktifitas miometrik untuk pola uterus hipotonik)

7) Kolaborasi : Bantu untuk persiapan seksio sesaria sesuai indikasi,untuk malposisi

(Rasional : Melahirkan sesaria diindikasikan malposisi yang tidak mungkin dilahirkan secara vagina)

Kriteria Evaluasi :

- Tidak terdapat cedera pada ibu

c. Risiko tinggi cedera terhadap janin berhubungan dengan malpresentasi janin

Intervensi :

1) Kaji DDJ secara manual atau elektronik,perhatikan variabilitas,perubahan periodik dan frekuensi dasar.

(Rasional : Mendeteksi respon abnormal ,seperti variabilitas yang berlebih – lebihan, bradikardi & takikardi, yang mungkin disebabkan oleh stres, hipoksia, asidosis, atau sepsis)

2) Perhatikan tekanan uterus selamaistirahat dan fase kontraksi melalui kateter tekanan intrauterus bila tersedia

(Rasional : Tekanan kontraksi lebih dari 50 mmHg menurunkan atau mengganggu oksigenasi dalam ruang intravilos)

3) Kolaborasi : Perhatikan frekuenasi kontraksi uterus.beritahu dokter bila frekuensi 2 menit atau kurang

(Rasional : Kontraksi yang terjadi setiap 2 menit atau kurang tidakmemungkinkan oksigenasi adekuat dalam ruang intravilos)

4) Siapkan untuk metode melahirkanyang paling layak, bilabayi dalam presentasi bokong

(Rasional : Presentasi ini meningkatkan risiko , karena diameter lebih besar dari jalan masuk ke pelvis dan sering memerlukan kelahiran secara seksio sesaria)

5) Atur pemindahan pada lingkungan perawatan akut bila malposisi dideteksi klien dengan PKA

(Rasional : Risiko cedera atau kematian janin meningkat dengan malahirkan pervagina bila presentasi selain verteks)

Kriteria Evaluasi :

- Menunjukan DJJ dalam batas normal dengan variabilitas baik tidak ada deselerasi lambat

d. Koping individual tidak efektif berhubungan dengan krisis situasi

Intervensi Keperawatan dengan klien letak Sungsang:

1) Tentukan kemajuan persalinan , kaji derajat nyeri dalam hubungannya dengan dilatasi / penonjolan
(Rasional : Persalinan yang lama yang berakibat keletihan dapat menurunkan kemampuan klien untuk mengatasi atau mengatur kontraksi)

2) Kenali realitaskeluhan klien akan nyeri /ketidaknyamanan
(Rasional : Ketidaknyamanan dan nyeri dapat disalahartikan pada kurangnya kemajuan yang tidak dikenali sebagai masalah disfungsional)

3) Tentukan tingkat ansietas klien dan pelatih perhatikan adanya frustasi
(Rasional : Ansietas yang berlebihan meningkatkan aktifitas adrenal /pelepasan katekolamin,menyebabkan ketidak seimbangan endokrin,kelebihan epinefrin menghambat aktifitas miometrik)

4) Berikan informasi faktual tentang apa yang terjadi
(Rasional : Dapat membantu reduksi ansietas dan meningkatkan koping)

5) Berikan tindakan kenyamanan dan pengubahan posisi klien.Anjurkan penggunaan tehnik relaksasi dan pernafasan yang dipelajari
(Rasional : Menurunkan ansietas, meningkatkan kenyamanan , dan membantu klien mengatasi situasi secara positif)

Kriteria Evaluasi :

- Mengungkapkan pemahaman tentang apa yang terjadi

- Mengidentifikasi /menggunakan tehnik koping efektif

 

LAPORAN PENDAHULUAN DISPEPSIA

• PENGERTIAN
  

  Dispepsia adalah merupakan kumpulan keluhan atau gejala klinis yang terdiri rasa tidak enak atau sakit diperut bagian atas yang menetap atau mengalami kekambuhan. Keluhan refluks gastroesofagus klasik berupa rasa panas didada (heart burn) dan regurgitasi asam lambung, kini tidak lagi termasuk dispepsia. Pengertian dispepsia terbagi dua, yaitu :
  

  • Dispepsia organik, bila telah diketahui adanya kelainan organik sebagai penyebabnya.
    
  • Dispepsia non organik atau dispepsia fungsional atau dispepsia non ulkus (DNU), bila tidak jelas penyebabnya.
    

 

• ETIOLOGI
  

  Penyebab dispepsia, yaitu :
  

  • Dalam Lumen Saluran Cerna.
    
    • Tukak peptic
      
    • Gastritis
      
    • Keganasan
      
  • Gastroparesis
    
  • Obat-obatan
    
    • AINS
      
    • Teofilin
      
    • Digitalis
      
    • Antibiotik
      
  • Hepato Biller
    
    • Hepatitis
      
    • Kolesistitis
      
    • Kolelitiatis
      
    • Keganasan
      
    • Disfungsi spincter odii
      
  • Pancreas
    
    • Pankreatitis
      
    • Keganasan
      
  • Keadaan Sistematik
    
    • DM
      
    • Penyakit tiroid
      
    • Gagal ginjal
      
    • Kehamilan
      
    • PJI
      
  • Gangguan Fungsional
    
    • Dispepsia fungsional
      
    • Sindrom kolon iritatif
      

 

• PATOFISIOLOGI
  

  Dengan kriteria tidak adanya kelainan organik pada SCBA, maka teori patogenesisnya sangat bervariasi. Berbagai usaha telah dicoba untuk menerangkan korelasi yang ada antara keluhan dengan sedikitnya temuan kelainan yang ada secara konvensional.
  

 

• MANIFESTASI KLINIS
  

  Klasifikasi klinis praktis, didasarkan atas keluhan atau gejala yang dominan, membagi dispepsia menjadi 3 tipe :
  

  • Dispepsia dan keluhan seperti ulkus (ulcus-like dyspepsia), dengan gejala :
    

1. Nyeri epigastrium terlokalisasi.
   
2. Nyeri hilang setelah makan atau pemberian antasid.
   
3. Nyeri saat lapar.
   
4. Nyeri episodik.
   

• Dispepsia dengan GFI seperti dismotilitas (dysmotility-like dyspepsia), dengan gejala :
  

1. Mudah kenyang
   
2. Perut cepat terasa penuh saat makan
   
3. Mual
   
4. Muntah
   
5. Upper abdominal bloating
   
6. Rasa tak nyaman bertambah saat makan.
   

• Dispepsia nonspesifik (tidak ada gejala seperti kedua tipe diatas)
  

 

• PEMERIKSAAN PENUNJANG
  
  • Pemeriksaa Radiologi
    

1. OMD dengan kontras ganda
   
2. Serologi Helicobacter pylori
   
3. Urea breath test
   

 

 

• Pemeriksaan Endoskopi
  

1. CLO (rapid urea test)
   
2. Patologi anatomi (PA)
   
3. Kultur mikroorganisme (MO) jaringan
   
4. PCR (polymerase chain reaction), hanya dalam rangka penelitian.
   

 

• PENATALAKSANAAN
  

Pengobatan dispepsia mengenal beberapa golongan obat, yaitu :

1. Antasid 20-150 ml/hari
   

   Golongan obat ini mudah didapat dan murah. Antasid akan menetralisir sekresi asam lambung. Campuran yang biasanya terdapat dalam antasid antara lain Na bikarbonat, AL (OH)3, Mg (OH)2 dan Mg trisilikat. Pemakaian obat ini sebaiknya jangan diberikan terus-menerus, sifatnya hanya simtomatis, untuk mengurangi rasa nyeri. Mg trisilikat dapat dipakai dalam waktu lebih lama, juga berkhasiat sebagai adsorben sehingga bersifat nontoksik, namun dalam dosis besar akan menyebabkan diare karena terbentuk senyawa MgCl2.
   

2. Antikolinergik
   

   Perlu diperhatikan, karena kerja obat ini tidak spesifik. Obat yang agak selektif yaitu pirenzepin bekerja sebagai anti reseptor muskarinik yang dapat menekan sekresi asam lambung sekitar 28-43%. Pirenzepin juga memiliki efek sitoprotektif.
   

3. Antagonis reseptor H2
   

   Golongan obat ini banyak digunakan untuk mengobati dispepsia organik atau esensial seperti tukak peptik. Obat yang termasuk golongan antagonis reseptor H2 antara lain simetidin, roksatidin, ranitidin dan famotidin.
   

4. Penghambat pompa asam (proton pump inhibitor = PPI)
   

   Sesuai dengan namanya, golongan obat ini mengatur sekresi asam lambung pada stadium akhir dari proses sekresi asam lambung. Obat-obat yang termasuk golongan PPI adalah omeperazol, lansoprazol dan pantoprazol.
   

5. Sitoprotektif
   

   Prostaglandin sintetik seperti misoprostol (PGE) dan enprestil (PGE2). Selain bersifat sitoprotektif, juga menekan sekresi asam lambung oleh sel parietal. Sukralfat berfungsi meningkatkan sekresi prostaglandin endogen, yang selanjutnya memperbaiki mikrosirkulasi, meningkatkan produksi mukus dan meningkatkan sekresi bikarbonat mukosa, serta membentuk lapisan protektif (sebagai site protective), yang senyawa dengan protein sekitar lesi mukosa saluran cerna bagian atas (SCBA).
   

6. Golongan prokinetik
   

   Obat yang termasuk golongan prokinetik, yaitu sisaprid, dom peridon dan metoklopramid. Golongan ini cukup efektif untuk mengobati dispepsia fungsional dan refluks esofagitis dengan mencegah refluks dan memperbaiki bersihan asam lambung (acid clearance).
   

 

 

 

 

 

 

PROSES KEPERAWATAN

DISPEPSIA

 

1. PENGKAJIAN
   

• Kaji tanda dan gejala dispepsia
  
  • Apakah klien mengalami nyeri ulu hati, tidak dapat makan, mual atau muntah.
    
  • Kapan gejala tersebut terjadi, apakah terjadi sebelum/ sesudah makan, setelah mencerna makanan pedas/ pengiritasi/ setelah mencerna obat tertentu/ alkohol.
    
  • Apakah gejala berhubungan dengan ansietas, stres, alergi, makan/ minum terlalu banyak.
    
• Kaji terhadap riwayat penyakit lambung sebelumnya/ pembedahan lambung.
  
• Kaji nutrisi klien.
  
• Kaji tanda yang diketahui pada saat pemeriksaan fisik meliputi nyeri tekan abdomen dehidrasi (perubahan turgor kulit, membran mukosa).
  
• Kaji terhadap tindakan klien untuk mengatasi gejala dan efek-efeknya.
  

 

1. DIAGNOSA KEPERAWATAN
   

   Berdasarkan semua data pengkajian, diagnosa keperawatan yang mungkin muncul meliputi :
   

   1. Risiko kekurangan volume cairan berhubungan dengan masukan cairan tidak cukup dan kehilangan cairan berlebihan karena muntah.
      
   2. Perubahan nutrisi, kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan masukan nutrisi yang tidak adekuat.
      
   3. Nyeri berhubungan dengan mukosa lambung teriritasi.
      
   4. Ansietas berhubungan dengan pengobatan.
      
   5. Kurang pengetahuan tentang penatalaksanaan diet dan proses penyakit.
      

 

1. PERENCANAAN DAN IMPLEMENTASI
   

   Tujuan utama mencakup mempertahankan keseimbangan cairan, menghindari makanan pengiritasi dan menjamin masukan nutrisi adekuat, menghilangkan nyeri, mengurangi ansietas, meningkatkan kesadaran tentang penatalaksanaan diet.
   

 

1. INTERVENSI KEPERAWATAN
   
   1. Meningkatkan keseimbangan cairan.
      
      1. Pantau masukan dan haluran cairan setiap hari untuk mendeteksi tanda-tanda awal dehidrasi.
         
      2. Kaji nilai elektrolit (natrium, kalium, klorida) setiap 24 jam untuk mendeteksi indikator awal ketidakseimbangan.
         
   2. Meningkatkan nutrisi
      
      1. Kaji adanya mual, muntah, sakit ulu hati dan kelelahan.
         
      2. Hindari makanan/ minuman yang mengandung kafein karena kafein adalah stimulan sistem saraf pusat yang meningkatkan aktivitas lambung.
         
      3. Hindari penggunaan alkohol dan nikotin.
         
   3. Menghilangkan nyeri
      
      1. Kaji tingkat nyeri dan kenyamanan klien.
         
      2. Menghindari makanan dan minuman yang dapat mengiritasi mukosa lambung.
         
   4. Mengurangi ansietas
      
      1. Gunakan pendekatan untuk mengkaji pasien dan menjawab semua pertanyaan selengkap mungkin.
         
      2. Menjelaskan semua prosedur dan pengobatan sesuai dengan tingkat pemahaman klien.
         

 

1. EVALUASI
   

Hasil yang diharapkan :

1. Mempertahankan keseimbangan cairan.
   
   1. Mentoleransi terapi intravena
      
      1. Minum 6-8 gelas air setiap hari
         
      2. Mempunyai haluaran urin kira-kira 1 liter setiap hari
         
      3. Menunjukkan turgor kulit
         
   1. Menghindari makan makanan pengiritasi/ minuman yang mengandung kafein/ alkohol.
      
      1. Melaporkan nyeri berkurang
         
      2. Menunjukkan berkurangnya ansietas
         
      3. Mematuhi program pengobatan
         
      1. Memilih makanan dan minuman bukan pengiritasi
         
      2. Menggunakan obat-obatan sesuai resep
         

 

 

DAFTAR PUSTAKA

 

 

1. Mansjoer, Arief et all.2001.Kapita Selekta Kedokteran.Jilid 1 Edisi III.Jakarta : Media Aesculapius.
   
2. Perhimpunan Dokter Spesialis Penyakit Dalam Indonesia.2001.Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam.Jilid 2 Edisi 3.Jakarta : FKUI.
   
3. Smeltzer, Suzanne C.2001.Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah Brunner dan Suddarth.Edisi 8.Vol 2.Jakarta : EGC.
   

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

ASUHAN KEPERAWATAN PADA Ny.N

DENGAN DIAGNOSA MEDIK DISPEPSIA

DIRUANG JAMRUD RSUD H.DAMANHURI BARABAI

 

1. BIODATA, Pengkajian = Senin, 07 Agustus 2006
   
   1. Identitas Klien/ Pasien
      
      1. Nama                : Ny. N
         
         1. Umur                : 55 tahun
            
         2. Jenis Kelamin        : Perempuan
            
         3. Agama                : Islam
            
         4. Suku/Bangsa        : Banjar/ Indonesia
            
         5. Status Marital        : Kawin
            
         6. Pendidikan/Pekerjaan     : Petani
            
         7. Bahasa yang digunakan    : Banjar
            
      2. Alamat            : Desa Ambuyang.Kec.Paringin
         
      1. Kiriman dari            : Datang sendiri
         
         1. Tanggal MRS        : 03-08-2006    jam : 17.45
            
         1. Nomor Register        : 3493/06
            

 

1. Penanggung Jawab Klien/ Pasien ;
   

1. Nama                : Tn. S
   
2. Hubungan dengan klien    : Anak
   
3. Umur                : 37 thn
   
4. Pendidikan/ pekerjaan    : Swasta
   
5. Alamat Lengkap        : Desa Ambuyang. Kec.Paringin
   

 

1. ALASAN MASUK RUMAH SAKIT
   
2. Alasan di rawat
   

   Klien mengatakan tidak nafsu makan, pusing, mual dan muntah, nyeri ulu hati (kadang-kadang).
   

3. Keluhan Utama
   

   Klien mengatakan tidak nafsu makan.
   

   1. Provocative/ Palliative.
      

       Disebabkan oleh tidak nafsu makan, faktor yang memperberat adalah mual, muntah. Usaha yang dilakukan adalah berobat di Puskesmas terdekat.
   

   1. Quality/ Quantity.
      

      Klien merasakan mual pada perut dan klien terlihat memuntahkan makanan apabila klien makan.
      

   2. Regional.
      

      Klien merasakan mual pada bagian perut dan tidak menyebar.
      

   1. Saverity Scale
      

          Klien mengatakan penyakitnya tidak begitu berat dengan skala keparahan 2 (sedang).
      

      Ket :     0 = tidak ada nyeri
      

              1 = nyeri ringan
      

              2 = nyeri sedang
      

              3 = nyeri berat
      

              4 = nyeri berat sampai pingsan
      

   2. Timing
      

      Klien merasakan ingin muntah ketika makanan dan minuman dimasukkan ke dalam perutnya.
      

      
       

4. RIWAYAT KESEHATAN
   

1. Riwayat Kesehatan Sebelum Sakit Ini.
   

    Klien mengatakan tidak pernah mengalami sakit seperti ini sebelumnya. Klien pernah dirawat di Puskesmas Paringin ± 2 hari, tapi tidak ada perubahan. Klien tidak mempunyai riwayat alergi obat/ makanan.

1. Riwayat Kesehatan Sekarang.
   

    ± 1 minggu sebelum klien dirawat di Puskesmas Paringin, klien merasakan tidak nafsu makan, mual, muntah. Kemudian klien dibawa ke Puskesmas Paringin dan dirawat ± 2 hari, tapi tidak ada perubahan dan klien pulang. Setelah 3 hari dirumah klien kembali mengeluh tidak nafsu makan, mual, muntah sehingga pada tanggal 03-Agustus-2006 klien dibawa ke RSUD H.Damanhuri Barabai.

1. Riwayat Kesehatan Keluarga.
   

    Klien mengatakan dalam keluarga mereka tidak ada yang pernah menderita penyakit seperti ini dan penyakit keturunan yang lain seperti DM, Hipertensi, Asma dll. Juga tidak ada yang menderita penyakit menular seperti TBC, hepatitis dll.

 

1. AKTIVITAS HIDUP SEHARI-HARI
   

1. Makan dan Minum
   
   1. Nutrisi
      

      Pre MRS : ± 2 minggu sebelum MRS makan klien tidak teratur (jarang), klien hanya makan nasi lembek dan lauk pauk. Klien tidak mempunyai makanan pantangan.
      

              Di RS : Klien tidak nafsu makan dan porsi yang disediakan tidak pernah dihabiskan (2-3 sendok).
      

   2. Nutrisi
      

              Pre MRS :    Klien menyukai air teh dan air putih. Banyaknya ± 5-6 gelas/ hari.
      

              Di RS :    Klien hanya minum air putih. Banyaknya ± 1-2 gelas/ hari.
      

2. Eliminasi (BAB dan BAK)
   
   1. BAB
      

          Pre MRS : Klien BAB 1x/ hari dengan konsistensi padat lunak, warna kuning dan berbau khas feces.
      

          Di RS :    Klien BAB 1x/ hari dengan konsistensi padat lunak, warna kuning dan berbau khas feces tapi lebih sedikit karena klien tidak banyak makan.
      

   2. BAK
      

          Pre MRS : Frekuensi BAK ± 5-6x/ hari, berwarna kuning jernih dan berbau khas (amoniak).
      

          Di RS : Frekuensi BAK ± 2-3x/ hari, berwarna kuning jernih dan berbau khas (amoniak).
      

3. Istirahat dan Tidur
   
   1. Istirahat
      

          Pre MRS :    Klien mengatakan istirahat jam 13.00-14.00 Wita dan malam sekitar jam 20.00-21.00 Wita.
      

       Di RS : Istirahat klien teratur.
   

   1. Tidur
      

          Pre MRS : Klien mengatakan tidur jam 14.00-15.30 Wita dan malam jam 21.00-05.00 Wita.
      

          Di RS : Klien mengatakan tidurnya teratur baik siang/ malam tapi klien kadang terbangun jika merasa mual.
      

4. Aktivitas
   

   Pre MRS : Pada pagi hari klien bekerja sebagai petani, setelah pulang dari bekerja klien dirumah bertugas sebagai ibu rumah tangga.
   

   Di RS : Klien hanya berbaring saja ditempat tidur. Aktivitas klien terbatas, klien melakukan aktivitas dengan bantuan keluarganya seperti makan, minum, berpakaian, dll. Dengan skala aktivitas 2 ada tingkat skala aktivitas 0-4.
   

            Ket :    0    = mandiri penuh

                1     = memerlukan bantuan peralatan

2 = memerlukan bantuan orang lain (untuk pengawasan/ penyuluhan)

     3 = memerlukan bantuan dari orang lain dan peralatan

4 = tergantung , tidak berpartisipasi dalam aktivitas

1. Kebersihan Diri
   

        Pre MRS : Klien mandi 2x/ hari, gosok gigi 2x/ hari, cuci rambut 2-3x/ minggu, potong kuku 1x/ mgg, klien tidak mengalami hambatan untuk melakukan personal hygiene.
   

Di RS :     Klien tidak pernah mandi hanya diseka oleh keluarganya.

1. Rekreasi
   

        Pre MRS : Untuk mengisi waktu luang klien biasanya menonton TV, mendengarkan radio dan kadang-kadang pergi jalan-jalan.
   

        Di RS :    Klien tidak bisa menonton TV, mendengarkan radio atau jalan-jalan. Klien terlihat hanya berbaring ditempat tidur.
   

   1. PSIKOSOSIAL
      
   2. Psikologis
      

    Persepsi klien terhadap penyakitnya yaitu menganggap bahwa sakit yang dideritanya saat ini adalah cobaan dari Tuhan, klien merasa sakitnya bisa disembuhkan cepat/ lambat, klien hanya bisa bersabar dan pasrah terhadap kesembuhan penyakitnya. Klien bisa beradaptasi dengan keluarganya dan terhadap lingkungan sosial maupun instalasi kesehatan. Emosi klien terlihat labil.

1. Sosial
   

    Hubungan klien dengan anggota keluarganya baik dan perhatian dengan lawan bicara juga baik, klien dapat bekerja sama dengan baik saat diajak bicara oleh perawat, sehingga sangat membantu dalam perawatan klien sendiri.

1. Spiritual
   

    Klien beragama islam, klien beribadah dengan berdoa ditempat tidur dan klien tidak terlihat melaksanakan shalat.

 

1. PEMERIKSAAN FISIK
   
2. Keadaan Umum    : Lemah
   
   1. Kesadaran : Klien terlihat lemah dan berbaring di tempat tidur.
      
   2. Penampilan : Compos mentis;        GCS : 4, 5, 6=15
      
   3. Ciri-ciri tubuh : TB = 150 cm
      

                BB = 53 kg.
   

   1. TTV      : Pols : 80x/ menit    TD : 100/60 mmHg
      

                RR : 24x/ menit    T : 36,5 ° C
   

   1. Golongan Darah : -
      
3. Head to Toe
   
   1. Kepala dan Rambut
      

      Bentuk kepala simetris, dapat digerakkan, kulit kepala bersih dan tidak rontok, tidak ada uban dan rambut lurus.
      

   2. Penglihatan
      

      Visus/ ketajaman penglihatan tidak terkaji, sklera tidak ikterik. Konjungtiva tidak anemis,posisi bola mata simetris dan penglihatan normal, tidak menggunakan alat bantu.
      

   3. Hidung/ penciuman
      

      Bentuk dan posisi simetris, tidak terdapat kotoran/ sekret. Fungsi penciuman normal. Tidak terdapat peradangan pada mukosa dan tidak ada polip.
      

   4. Telinga/ pendengaran
      

      Bentuk dan posisi simetris, fungsi pendengaran baik (jika dipanggil klien langsung memberi respon), tidak ada cairan yang keluar dari telinga, tidak ada peradangan dan klien tidak menggunakan alat bantu pendengaran.
      

   5. Mulut dan gigi
      

      Mukosa bibir kering dan terlihat berwarna pucat, tidak ada peradangan pada mulut, klien tidak memakai gigi palsu, ada terdapat caries, kebersihan cukup. Fungsi pengecapan normal (klien bisa membedakan rasa manis dan pahit).
      

   6. Leher
      

      Simetris kiri dan kanan. Tidak teraba adanya pembesaran kelenjar getah bening dan tiroid, pergerakan leher dapat bergerak ke kiri dan kanan, atas dan bawah. Tidak terdapat massa.
      

      
       

   7. Thorax (fungsi pernafasan)
      

      Inspeksi : Pergerakan dada normal, tidak menggunakan alat bantu dalam bernapas.
      

      Palpasi    : Tidak terdapat nyeri tekan.
      

      Perkusi : Bunyi normal (sonor).
      

      Auskultasi : Tidak terdengar bunyi nafas tambahan.
      

   8. Abdomen
      

      Bentuk simetris, tidak kembung, palpasi tidak ada benjolan ataupun nyeri tekan saat perkusi terdengar bunyi timpani.
      

   9. Reproduksi
      

      Klien berjenis kelamin perempuan, klien tidak menggunakan alat bantu dalam BAK dan tidak ada kelainan pada alat kelamin klien.
      

 

1. PEMERIKSAAN PENUNTANG
   

• Laboratorium
  

    Tanggal         : 7-8-2006

    Asam Urat        : 5,3 Mg/ dl

    Normal            : L = 3,4-7,0

                     P = 2,4-5,7

 

    Tanggal        : 8-8-2006

    Gula darah sewaktu    : 119

    Normal            : < 200

 

 

 

1. PENGOBATAN
   

• Infus D5/ RL        : 20 tts/ menit
  
• Gastridin        : 1 amp/ 12 jam
  
• Tomit            : 1 amp/ 8 jam
  
• Farmacrol Syr        : 3xCI
  
• Frego            : 2x1
  
• Mefrobal        : 2x1
  
• Ilusemin        : 2x1
  
• Tequinol        : 2x1
  

 

 

1. ANALISA DATA
   

No.	Data Subjektif dan Objektif	Etiologi	Masalah
1.                         2.                     3.	DS : Klien mengatakan nyeri pada perut DO : - Klien terlihat meringis - Skala nyeri 2 (nyeri sedang) - TTV : TD : 110/60 mmHg R : 24x/ menit Pols : 80x/ menit T : 36,5 °C     DS : Klien mengatakan mual, muntah dan tidak nafsu makan DO : - Klien tampak lemah - Klien muntah ± 2-3x - Klien hanya menghabiskan makanan ½ porsi dari yang disediakan   DS : - DO : - Mukosa bibir kering - Klien tampak lemah - Muntah ± 2-3x - Cairan peroral hanya ± 2-3 gelas/ hari - Output cairannya ± 600 ltr	Implamasi mukosa lambung                       Anoreksia                     Intake cairan yang kurang.	Nyeri akut                         Ketidak seimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh.             Risiko ketidak seimbangan cairan dan elektrolit

 

 

 

 

 

 

 

1. DAFTAR MASALAH
   

 

No.	Diagnosa keperawatan	Tanggal muncul	Tanggal teratasi
1.                             2.                             3.	Nyeri akut berhubungan dengan inflamasi mukosa lambung ditandai dengan : DS : Klien mengatakan nyeri pada perut. DO : - Klien terlihat meringis - Skala nyeri 2 (nyeri sedang) - TTV : TD : 110/60 mmHg R : 24x/ menit Pols : 80x/ menit T : 36,5 ºC   Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan anoreksia ditandai dengan : DS : Klien mengatakan mual, muntah dan tidak nafsu makan DO : - Klien tampak lemah - Klien muntah ± 2-3x - Klien hanya menghabiskan makanan ½ porsi dari yang disediakan.   Risiko ketidak seimbangan cairan dan elektrolit berhubungan dengan intake cairan yang kurang ditandai dengan : DS : - DO : - Mukosa bibir kering - Klien tampak lemah - Muntah ± 2-3x - Cairan peroral hanya ± 2-3 gelas/ hari - Output cairannya ± 600 ltr	7-08-2006                             7-08-2006                             7-08-2006	-                             9-08-2006                             9-08-2006

 

 

 

 

 

 

 

1. INTERVENSI KEPERAWATAN
   

 

No.	Hari/tanggal/ jam	Diagnosa Keperawatan	Tujuan	Intervensi	Rasional
1.                                                   2.                                                 3.	Senin/7-8-06 Jam : 11.00 Wita                                               Senin/7-8-06 Jam : 11.00 Wita                                             Senin/7-8-06 Jam : 11.00 Wita	I                         II                       III	Setelah dilakukan perawatan selama 3x24 jam dengan kriteria evaluasi : - Klien tidak lagi mengeluh rasa nyeri.                               Setelah dilakukan perawatan selama 3x24 jam kebutuhan nutrisi terpenuhi dengan kriteria evaluasi : -Keadaan umun tampak segar -Pola makan kembali normal.                 Tidak terjadi kekurangan cairan dan elektrolit dalam 3x24 jam perawatan dengan kriteria evaluasi : -TTV stabil. -Membran mukosa lembab. -Tidak muntah lagi.	1.Kaji tingkat nyeri ; - Lokasi - Durasi - Penyeba- ran 2.Monitor TTV.     3.Atur posisi klien senyaman mungkin.         4.Kolabo- rasi dengan dokter untuk pemberian obat anti nyeri.   1.Beri penjelasan tentang pentingnya makan.         2.Monitor intake dan output nutrisi. 3.Ciptakan lingkungan yang bersih   4.Kolaborasi dengan ahli gizi.           1.Kaji TTv.         2.Monitor intake dan output cairan. 3.Anjurkan klien untuk banyak minum. 4.Kolaborasi dengan dokter untuk pemberian obat anti muntah dan infus.	1.Untuk mengetahui tingkat nyeri.   2.Mengetahui keadaan klien. 3.Diharap- kan klien dapat memfokuskan pemikir-an. 4.Dengan pemberian obat diharap- kan rasa nyeri hilang.   1.Mening katkan pengetahuan klien tentang pentingnya makan. 2.Mengetehui status nutrisi. 3.Merang- sang nafsu makan. 4.Perawa- tan yang lebih konprehensif terhadap klien.   1.Mengetahui keadaan umum klien. 2.Mengetahui status cairan. 3.Untuk memenuhi cairan tubuh. 4.Mencegah terjadinya muntah.

 

 

1. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
   

 

No.	Hari/Tgl/jam	Diagnosa Keperawatan	Implementasi	Evaluasi
1.                                                   2.                                           3.	Senin/7-8-06 Jam : 16.00 Wita                                               Senin/7-8-06 Jam : 16.00 Wita                                       Senin/7-8-06 Jam : 16.00 Wita	I                         II                     III	1.Mengkaji tingkat nyeri -Lokasi:pada perut. -Durasi:kadang-kadang. -Penyebaran:tidak menyebar. 2.Memeriksa TTV: TD : 110/60mmHg R : 24x/ menit Pols : 80x/ menit T : 36,5 °C 3.Memberikan posisi fowler dengan cara menggunakan tumpukan bantal dan mengatur posisi klien berbaring setengah duduk.   4.Memberikan terapi gastridin 1 amp/ 12 jam   1.Menjelaskan kepada klien tentang pentingnya makan. 2.Memonitor intake dan output nutrisi klien. 3.Menciptakan lingkungan yang bersih dan tenag dengan membatasi pengunjung. 4.Memberikan makan sedikit tapi sering, menyediakan dalam keadaan hangat.     1.Mengukur TTV : TD: 110/60 mmHg R : 24x/ mnt Pols : 80x/ mnt T : 36,5 °C 2.Memonitor intake dan output cairan dengan cara menanyakan frekuensi minum dan BAK 3.Menganjurkan banyak minum minimal 7-8 gelas/ hari 4.Berkolaborasi dengan dokter dalam pemberian obat anti muntah tomit 1 amp/ 8 ß D5/RL=20 tts/mnt.	S:Klien mengatakan nyeri pada perut O : -Klien terlihat meringis -Skala nyeri 2 (nyeri sedang) - TTV : TD:110/60mmHg R:24x/mnt Pols:80x/ mnt T:36,5 °C A:Masalah belum teratasi seluruhnya. P:Lanjutkan intervensi 1,2,3 dan 4             S:Klien mengatakan mual, muntah dan tidak nafsu makan O : -Klien tampak lemah -Klien muntah ± 2-3x -Klien hanya menghabiskan makanan ½ porsi dari yang disediakan. A:Masalah belum teratasi seluruhnya. P:Lanjutkan intervensi 1,2,3,4   S : - O : -Mukosa bibir kering -Klien tampk lemah -Muntah ± 2-3x -Cairan peroral hanya ± 2-3 gelas/ hari -Output cairannya± 600 ltr A:Masalah belum teratasi seluruhnya. P:Lanjutkan intervensi 1,2,3 dan 4

 

 

 

 

1. CATATAN PERKEMBANGAN
   

 

No.	Hari/tgl/jam	Diagnosa Keperawatan	Catatan Perkembangan
1.                           2.                         3.                       4.                           5.                       6.                       7.                           8.                         9.	Senin/7-8-06 Jam : 16.00 Wita                       Senin/7-8-06 Jam : 16.00 Wita                     Senin/7-8-06 Jam : 16.00 Wita                   Selasa/8-8-06 Jam : 20.30 Wita                       Selasa/8-8-06 Jam : 20.30 Wita                   Selasa/8-8-06 Jam : 20.30 Wita                   Rabu/9-8-06 Jam : 07.30 Wita                       Rabu/9-8-06 Jam : 07.30 Wita                     Rabu/9-8-06 Jam : 07.30 Wita	I             II             III           I             II           III           I             II           III	S : Klien mengatakan nyeri pada perut. O : - Klien terlihat meringis - Skala nyeri 2 (nyeri sedang) - TTV : TD : 110/60 mmHg R : 24x/ mnt Pols: 80x/ mnt T : 36,5 °C A:Masalah belum teratasi seluruhnya. P:Lanjutkan intervensi 1,2,3,4   S : Klien mengatakan mual, muntah dan tidak nafsu makan. O : -Klien tampak lemah. -Klien muntah ± 2-3x. -Klien hanya menghabiskan makanan ½ porsi dari yang disediakan. A:Masalah belum teratasi seluruhnya. P:Lanjutkan intervensi 1,2,3,4   S : - O : -Mukosa bibir kering. -Klien tampak lemah. -Muntah ± 2-3x. -Cairan peroral hanya ± 2-3 gelas/ hari. -Output cairannya ± 600 ltr. A : Masalah belum teratasi seluruhnya. P : Lanjutkan intervensi 1,2,3,4   S : Klien mengatakan nyeri pada perut sudah berkurang. O : - Klien terlihat tenang. - Skala nyeri 2 (nyeri sedang). - TTV : TD : 100/60 mmHg R : 26x/ mnt   Pols: 82x/ mnt T : 37,5 °C A : Masalah sebagian teratasi. P : Lanjutkan intervensi 1 dan 4   S : Klien mengatakan mual, muntah dan kurang nafsu makan sudah berkurang. O : -Klien tampak lemah. -Klien muntah ± 1-2x. -Klien hanya menghabiskan makanan ¾ porsi dari yang disediakan. A : Masalah sebagian teratasi. P : Lanjutkan intervensi 3 dan 4   S : - O : -Mukosa bibir kering. -Klien tampak lemah. -Muntah ± 1-2x. -Cairan peroral hanya ± 3-4 gelas/ hari. -Output cairannya ± 600 ltr   A : Masalah sebagian teratasi. P : Lanjutkan intervensi 1,2,4   S : Klien mengatakan nyeri pada perut sudah tidak terasa lagi (kadang-kadang muncul). O : - Klien terlihat tenang dan santai - Skala nyeri 1 (nyeri ringan). - TTV : TD : 100/90 mmHg R : 24x/ mnt Pols: 82x/ mnt T : 37 °C A : Masalah sebagian teratasi. P : Lanjutkan intervensi 1 dan 4 (klien APS).   S : Klien mengatakan mual, muntah dan kurang nafsu makan sudah tidak ada lagi. O : -Klien tampak cerah (segar). -Klien muntah tidak ada lagi. -Klien sudah bisa makan apa yang disediakan. A :Masalah teratasi. P:Intervensi dipertahankan (APS).   S : - O : -Mukosa bibir lembab. -Klien tampak cerah (segar). -Muntah tidak ada lagi. -Cairan peroral hanya ± 5-6 gelas/ hari. -Output cairannya ± 1200 ltr. A:Masalah teratasi. P:Intervensi dipertahankan (APS).