ASUHAN KEPERAWATAN TRAKEOSTOMI

ASUHAN KEPERAWATAN (ASKEP) TRAKEOSTOMI

 

A. Anatomi Fisiologi Trakea

Trakea merupakan tabung berongga yang disokong oleh cincin kartilago. Panjang trakea pada orang dewasa 10-12 cm. Trakea berawal dari kartilago krikoid yang berbentuk cincin meluas ke anterior pada esofagus, turun ke dalam thoraks di mana ia membelah menjadi dua bronkus utama pada karina. Pembuluh darah besar pada leher berjalan sejajar dengan trakea di sebelah lateral dan terbungkus dalam selubung karotis. Kelenjar tiroid terletak di atas trakea di setelah depan dan lateral. Ismuth melintas trakea di sebelah anterior, biasanya setinggi cincin trakea kedua hingga kelima. Saraf laringeus rekuren terletak pada sulkus trakeoesofagus. Di bawah jaringan subkutan dan menutupi trakea di bagian depan adalah otot-otot supra sternal yang melekat pada kartilago tiroid dan hioid.

B. Definisi

Trakeostomi adalah tindakan membuat stoma atau lubang agar udara dapat masuk ke paru-paru dengan memintas jalan nafas bagian atas (adams, 1997). Trakeostomi merupakan tindakan operatif yyang memiliki tujuan membuat jalan nafas baru pada trakea dengan mebuat sayatan atau insisi pada cincin trakea ke 2,3,4.

 

 

 

 

 

 

 

Trakeostomi adalah suatu tindakan dengan membuka dinding depan/anterior trakea untuk mempertahankan jalan nafas agar udara dapat masuk ke paru-paru dan memintas jalan nafas bagian atas (Hadikawarta, Rusmarjono, Soepardi, 2004).

Trakeostomi merupakan suatu teknik yang digunakan untuk mengatasi pasien dengan ventilasi yang tidak adekuat dan obstruksi jalan pernafasan bagian atas. Insisi yang dilakukan pada trakea disebut dengan trakeotomi sedangkan tindakan yang membuat stoma selanjutnya diikuti dengan pemasangan kanul trakea agar udara dapat masuk ke dalam paru-paru dengan menggunakan jalan pintas jalan nafas bagian
atas disebut dengan trakeostomi (Robert, 1997).

Istilah trakeostomi dan trakeostomi dengan maksud membuat hubungan antara leher bagian anterior dengan lumen trakea, sering saling tertukar. Definisi yang tepat untuk trakeotomi ialah membuat insisi pada trakea, sedang trakeostomi ialah membuat stoma pada trakea.

Dapat disimpulkan, trakeostomi adalah tindakan operasi membuat jalan udara melalui leher dengan membuat stoma atau lubang di dinding depan/ anterior trakea cincin kartilago trakea ketiga dan keempat, dilanjutkan dengan membuat stoma, diikuti pemasangan kanul.
Bertujuan mempertahankan jalan nafas agar udara dapat masuk ke paru-paru dan memintas jalan nafas bagian atas saat pasien mengalami ventilasi yang tidak adekuat dan gangguan lalulintas udara pernapasan karena obstruksi jalan nafas bagian atas.

 

C. Fungsi Trakeostomi

1. Mengurangi tahanan aliran udara pernafasan yang selanjutnya mengurangi kekuatan yang diperlukan untuk memindahkan udara sehingga mengakibatkan peningkatan regangan total dan ventilasi alveolus yang lebih efektif. Asal lubang trakheostomi cukup besar (paling sedikit pipa 7)
   
2. Proteksi terhadap aspirasi
   
3. Memungkinkan pasien menelan tanpa reflek apnea, yang sangat penting pada pasien dengan gangguan pernafasan
   
4. Memungkinkan jalan masuk langsung ke trachea untuk pembersihan
   
5. Memungkinkan pemberian obat-obatan dan humidifikasi ke traktus respiratorius
   
6. Mengurangi kekuatan batuk sehingga mencegah pemindahan secret ke perifer oleh tekanan negative intratoraks yang tinggi pada fase inspirasi batuk yang normal
   

   
    

D. Anatomi dan Fisiologi Trakea

Davies, 1997 menjelaskan bahwa trakea merupakan tabung berongga yang disokong oleh cincin kartilago. Trakea berawal dari kartilago krikoid yang berbentuk cincin stempel dan meluas ke anterior pada esofagus, turun ke dalam thoraks di mana ia membelah menjadi dua bronkus utama pada karina. Pembuluh darah besar pada leher berjalan sejajar dengan trakea di sebelah lateral dan terbungkus dalam selubung karotis. Kelenjar tiroid terletak di atas trakea di sebelah depan dan lateral. Ismuth melintas trakea di sebelah anterior, biasanya setinggi cincin trakea kedua hingga kelima. Saraf laringeus rekuren terletak pada sulkus trakeoesofagus.

 

E. Indikasi Dan Kontra Indikasi Trakeostomi

Manifestasi Klinis yang mengindikasikan terjadinya trakeostomi :                             

1. Terjadinya obstruksi jalan nafas atas secretpada bronkus yang tidak dapat dikeluarkan secara fisiologis,missal nya pada pasien dalam keadaan koma.
   
2. Untuk memasang alat bantu pernafasan (respirator).apabila terdapat benda asing di subglotis.penyakit inflamasi yang menyumbat jalan nafas (missal, angina Ludwig), neoplastik atau traumatic yang timbul melalui mekanisme serupa.
   
3. Mengurangi ruang rugi   disaluran nafas atas seperti rongga mulut,sekitar lidah dan faring.hal ini sangat berguna pada pasien  dengan kerusakan paru-paru,yang kapasitas vital nya berkurang.
   

   
    

   1. Indikasi
   

   1. Obstruksi mekanis saluran nafas atas.
      

      Pasien yang mengalami obstruksi dan atau pun penyumbatan jalan nafas dan mengalami kegagalan dalam pemakaian intubasi endotrakeal. Antara lain akibat ;
      

No.	Penyebab	Contoh
1.	Kongenital/bawaan	- Stenosis (penyempitan) subglotis atau trakea atas. - Anomali trakeoesofagus. - Haemangioma (adalah kumpulan pembuluh darah kecil yang membentuk benjolan di bawah kulit). Haemangiomas pada, dagu rahang atau leher anak kadang-kadang dapat mempengaruhi jalan napas nya, menyebabkan kesulitan bernapas. Tanda pertama dari hal ini adalah stridor, ketika anak membuat suara serak dengan napas masing-masing. Jika hemangioma tumbuh, dapat menyumbat jalan napas. Pada beberapa anak, laser pengobatan hemangioma jalan napas selama microlaryngobronchoscopy a (MLB) meningkatkan masalah pernapasan, tetapi kadang-kadang seorang anak mungkin perlu memiliki trakeostomi (pembukaan ke batang tenggorokan buatan) untuk meningkatkan pernapasan mereka.
2.	Infeksi	- Epiglotitis akut -Laryngotracheobronchitis - Angina Ludwig (radang berat disertai supurasi di daerah bawah mulut)
3.	Keganasan	Tumor laring, faring, lidah, atau trakea atas tingkat lanjut dengan stridor.
4.	Trauma	Di maksilofasial. Luka tembak, tusuk di leher. Menghirup asap. - Menelan cairan korosif.
5.	Kelumpuhan pita suara	Postoperasi komplikasi tiroidektomi Operasi esophagus Operasi jantung, cerebral bulbar.
6.	Benda asing .	- Terhirup objek yang bersarang di saluran nafas atas menyebabkan stridor. - Adanya benda asing di subglotis. Stoma berguna untuk mengambil benda asing dari subglotik, apabila tidak mempunyai fasilitas untuk bronkoskopi.

b. Perlindungan Trakeobronkial Tree dari Aspirasi.

Dalam kondisi kronis di mana adanya ketidakmampuan laring atau faring dapat memungkinkan aspirasi dan menghirup air liur atau isi lambung, trakeostomi harus dilakukan. Kondisi itu di alami karena ;

No.	Penyebab	Contoh
1.	Penyakit neurologis	- Polyneuritis (terganggunya transmisi syaraf atau jaringan syaraf yang kekurangan energi, misalnya Guillainâ € "Barre yaitu penyakit yang menyerang radiks saraf yang bersifat akut dan menyebabkan kelumpuhan yang gejalanya dimulai dari tungkai bawah dan meluas ke atas sampai tubuh dan otot-otot wajah). - Tetanus. Adanya penyumbatan di rongga faring dan laring karena difteri, laryngitis, atau tetanus (kejang otot) sering ditanggulangi dengan Trakeostomi. - Bulbar poliomyelitis - Multiple sclerosis - Myasthenia gravis Menyebabkan kelumpuhan vocal bilateral dengan kegagalan pernafasan akut. Hilangnya refleks laring dan ketidakmampuan untuk menelan dapat mengakibatkan resiko tinggi terjadinya aspirasi.
2.	Koma	- Cedera kepala - Overdosis - Keracunan - Stroke - Tumor otak Dalam situasi di mana nilai GCS kurang dari 8,pasien beresiko aspirasi karena refleks pelindung hilang.
3.	Trauma	Patah tulang wajah yang parah. Dapat mengakibatkan aspirasi darah dari saluran nafas atas.

  
 

 c. Gagal nafas

No.	Penyebab	Contoh
1.	Kerusakan paru.	Menyebabkan kapasitas vitalnya berkurang dan trakeostomi mengurangi ruang rugi (dead air space) di saluran nafas atas seperti rongga mulut, sekitar lidah dan faring.
2.	Penyakit paru	- Eksaserbasi bronkitis kronis - Emfisema - Asma berat. - Pneumonia berat.
3.	Penyakit neurologis.	- Multiple sclerosis. Kasus yang parah seperti Multiple Sclerosis (MS) menyebabkan masalah seperti disfagia (kesulitan menelan), batuk, dan gagal nafas.
4.	Luka dada	Dapat menyebabkan pneumotoraks yang berakibat gagal nafas.

d. Retensi sekresi bronchial               

No.	Penyebab	Contoh
1.	Penyakit paru	Infeksi saluran pernafasan akut
2.	Penurunan tingkat kesadaran
3.	Trauma ke kandang otot toraks

 

Indikasi lainnya yaitu :

• Cedera parah pada wajah dan leher
  
• Setelah pembedahan wajah dan leher
  
• Hilangnya refleksi dan ketidakmampuan untuk menelan sehingga mengakubatkan resiko tinggi terjadinya aspirasi
  

  
   

1.   Karsinoma Nasofaring

Agen penyebab masuk ke saluran napas atas dan mengiritasi epitoliuma yang terdapat pada dinding mukosa nasofaring sampai berulserasi dan terinfeksi, menyebabkan pertumbuhan jaringan baru yang dapat bersifat ganas yang dapat menyebabkan obstruksi saluran pernapasan bagian atas. Menyebabkan pertukaran O2 di dalam tubuh terhambat, sehingga pemenuhan kebutuhan O2 tidak adekuat. Selain itu, karsinoma nasofaring bisa bermetastase ke jaringan / organ tubuh lain.

Gejalanya dibagi dalam 4 kelompok, yaitu:

• Gejala nasofaring sendiri, berupa epistaksis ringan, pilek / sumbatan hidung.
  
• Gejala telinga, berupa tinitus, rasa tidak nyaman sampai nyeri di telinga.
  
• Gejala saraf, berupa gangguan saraf otak seperti diplopia, parestesia di daerah pipi, neurolgia trigeminal, parasis / paralisis arkus faring, kelumpuhan otot bahu dan sering tersedak.
  
• Gejala / metastatis di leher, berupa benjolan di leher.
  

  
   

2.    Obstruksi Laring

Laring merupakan kotak kaku dan mengandung ruangan sempit antara pita suara (glotis), dimana udara harus melewati ruang ini. Adanya pembengkakan membran mukosa larings dapat menutupi jalan ini yang menjadi penyebab kematian.

Obstruksi Laring :

• Hipersalivasi
  
• Suara sengau
  
• Kadang-kadang sulit membuka mulut
  
• Pembengkakan
  
• Nyeri tekan pada kelenjar submandibular
  
• Palatum mole pembengkakan
  
• Teraba fruktuasi
  
• Tonsil bengkak
  

3.   Angina ludwig

Merupakan abses leher dalam  terbentuk didalam ruang potensial diantara fasia leher sebagai akibat perjalanan infeksi dari berbagai sumber seperti gigi,mulut tenggorokan.dan juga angina adalah peradangan selulitis atau flegmon dari bagian superior ruang suprahioid.ruang ini terdiri dari ruang sublingual,submental dan submaksilar.ditandai dengan pembengkakan pada bagian bawah ruang submandibular,yang mencakup jaringan yang menutupi otot-otot diantara laring dan dasar mulut.

2.   Kontraindikasi Trakeostomi.

Antisipasi adanya penyumbatan karena karsinoma (sejenis kanker).

• Infeksi pada tempat pemasangan.
  
• Gangguan pembekuan darah yang tidak terkontrol, contoh ; Hemofili.
  

 

F. Klasifikasi Trakeostomi

Menurut lama penggunaannya, trakeosomi dibagi menjadi penggunaan permanen dan penggunaan sementara, sedangkan menurut letak insisinya, trakeostomi dibedakan letak yang tinggi dan letak yang rendah dan batas letak ini adalah cincin trakea ke tiga. Jika dibagi menurut waktu dilakukannya tindakan, maka trakeostomi dibagi kepada trakeostomi darurat dengan persiapan sarana sangat kurang dan trakeostomi elektif (persiapan sarana cukup) yang dapat dilakukan secara baik (Soetjipto, Mangunkusomu, 2001).

1. Menurut Lama Pemasangan

a. Permanen (Tracheal Stoma Post Laryngectomy)

Tracheal cartilage diarahkan kepermukaan kulit, dilekatkan pada leher. Rigiditas cartilage mempertahankan stoma tetap terbuka sehingga tidak diperlukan tracheostomy tube (canule).

b. Sementara (Tracheal Stoma without Laryngectomy)

Trachea dan jalan nafas bagian atas masih intak tetapi terdapat obstruksi. Digunakan tracheostomy tube (canule) terbuat dari metal atau Non metal (terutama pada penderita yang sedang mendapat radiasi dan selama pelaksanaan MRI Scanning).

2. Menurut Letak Insisi

a. Insisi Vertikal

Dilakukan pada keadaan darurat

b. Insisi Horisontal.

Dilakukan pada keadaan elektif.

3. Menurut Waktu Dilakukan Tindakan

1. Darurat

Tipe ini hanya bersifat sementara dan dilakukan pada unit gawat darurat. Dilakukan pembuatan lubang di antara cincing trakea satu dan dua atau dua dan tiga. Karena lubang yang dibuat lebih kecil, maka penyembuhan lukanya akan lebih cepat dan tidak meninggalkan scar. Selain itu, kejadian timbulnya infeksi juga jauh lebih kecil. Menggunakan teknik insisi vertical.

2. Non-Darurat

Tipe ini dapat sementara dan permanen dan dilakukan di dalam ruang operasi. Insisi dibuat di antara cincin trakea kedua dan ketiga sepanjang 4-5 cm. Menggunakan teknik insisi horizontal.

Untuk lebih jelasnya perhatikan tabel berikut :

No.	Waktu dilakukan Tindakan	Lama Penggunaan	Teknik Insisi
1.	Darurat	Sementara	Vertikal, dibuat di anatara cincin trakea 1 dan 2 atau 2 dan 3.
2.	Non-darurat	Permanen	Horizontal, dibuat di antara cincin trakea 2 dan 3 sepanjang 4-5 cm.

 

G. Penatalaksanaan Trakeostomi

1. Jenis Tindakan

a. Darurat, dilakukan Percutaneous Tracheostomy.

Tipe ini hanya bersifat sementara dan dilakukan pada unit gawat darurat. Dilakukan pembuatan lubang di antara cincing trakea satu dan dua atau dua dan tiga. Karena lubang yang dibuat lebih kecil, maka penyembuhan lukanya akan lebih cepat dan tidak meninggalkan scar. Selain itu, kejadian timbulnya infeksi juga jauh lebih kecil.

b. Elektif, dilakukan Surgical Tracheostomy.

Tipe ini dapat sementara dan permanen dan dilakukan di dalam ruang operasi. Insisi dibuat di antara cincin trakea kedua dan ketiga sepanjang 4-5 cm. Selain itu, terdapat Mini trakeostomi, yaitu pada tipe ini dilakukan insisi pada pertengahan membran krikotiroid dan trakeostomi mini ini dimasukan menggunakan kawat dan dilator (Bradley, 1997).

2. Prosedur

1. Persiapan Alat

a. Alat – alat ;

1. Spuit yang berisi analgesia.
   
2. Pisau bedah.
   
3. Pinset anatomi.
   
4. Gunting panjang tumpul.
   
5. Sepasang pengait tumpul.
   
6. Benang bedah.
   
7. Klem arteri, gunting kecil yang tajam.
   
8. Kanul trakea dengan ukuran yang sesuai.
   

2. Jenis Pipa

1. Cuffed Tubes.
   

   Selang dilengkapi dengan balon yang dapat diatur sehingga memperkecil risiko timbulnya aspirasi.
   

2. Uncuffed Tubes.
   

   Digunakan pada tindakan trakeostomi dengan penderita yang tidak mempunyai risiko aspirasi.
   

3. Trakeostomi dua cabang (dengan kanul dalam).
   

   Dua bagian trakeostomi ini dapat dikembangkan dan dikempiskan sehingga kanul dalam dapat dibersihkan dan diganti untuk mencegah terjadi obstruksi.
   

4. Silver Negus Tubes.
   

   Terdiri dari dua bagian pipa yang digunakan untuk trakeostomi jangka panjang. Tidak perlu terlalu sering dibersihkan dan penderita dapat merawat sendiri
   

5. Fenestrated Tubes.
   

   Trakeostomi ini mempunyai bagian yang terbuka di sebelah posteriornya, sehingga penderita masih tetap merasa bernafas melewati hidungnya. Selain itu, bagian terbuka ini memungkinkan penderita untuk dapat berbicara (Kenneth, 2004).
   

3. Ukuran.

Ukuran trakeostomi standar adalah 0 – 12 atau 24 – 44 French. Trakeostomi umumnya dibuat dari plastik, namun dari perak juga ada. Tabung dari plastik mempunyai lumen lebih besar dan lebih lunak dari yang besi. Tabung dari plastik melengkung lebih baik kedalam trakea sehingga iritasi lebih sedikitdan lebih nyaman bagi klien.

4. Persiapan Pasien.

1. Posisikan pasien berbaring terlentang dengan bagian kaki lebih rendah 30° untuk menurunkan tekanan vena sentral pada vena-vena leher.
   
2. Bahu diganjal dengan bantalan kecil sehingga memudahkan kepala untuk diekstensikan pada persendian atalanto oksipital. Dengan posisi seperti ini leher akan lurus dan trakea akan terletak di garis median dekat permukaan leher.
   
3. Kulit leher dibersihkan sesuai dengan prinsip aseptik dan antiseptik dan ditutup dengan kain steril. Obat anestetikum disuntikkan di pertengahan krikoid dengan fossa suprasternal secara infiltrasi.
   

5. Prosedur Inti.

1. Sayatan kulit 5 sentimeter, vertikal di garis tengah leher mulai dari bawah krikoid sampai fosa suprasternal, sedangkan sayatan horizontal di pertengahan jarak antara kartilago krikoid dengan fosa suprasternal atau kira-kira dua jari dari bawah krikoid orang dewasa.
   
2. Dengan gunting panjang yang tumpul, kulit serta jaringan di bawahnya dipisahkan lapis demi lapis dan ditarik ke lateral dengan pengait tumpul sampai tampak trakea yang berupa pipa dengan susunan cincin tulang rawan yang berwarna putih. Bila lapisan ini dan jaringan di bawahnya dibuka tepat di tengah maka trakea ini mudah ditemukan. Pembuluh darah vena jugularis anterior yang tampak ditarik ke lateral. Ismuth tiroid yang ditemukan ditarik ke atas supaya cincin trakea jelas terlihat. Jika tidak mungkin, ismuth tiroid diklem pada dua tempat dan dipotong ditengahnya. Sebelum klem ini dilepaskan ismuth tiroid diikat kedua tepinya dan disisihkan ke lateral. Perdarahan dihentikan dan jika perlu diikat.
   

   
    

 

 

 

 

 

 

 

 

6. Prosedur Perawatan Selang Trakeostomi

1. Jelaskan prosedur pada klien & keluarga sebelum memulai dan berikan ketenangan selama pengisapan.
   
2. Siapkan alat – alat yang diperlukan
   
3. Cuci tangan
   
4. Hidupkan mesin suction (portable atau
   wall dengan tekanan sesuai kebutuhan)
   
5. Buka kit kateter pengisap
   
6. Isi kom dengan normal salin
   
7. Ventilasi klien dengan bagian resusitasi manual dan aliran oksigen yang tinggi.
   
8. Kenakan sarung tangan pada kedua tangan ( steril )
   
9. Ambil kateter pengisap dengan tangan non dominan dan hubungkan ke pengisap
   
10. Masukkan selang kateter samapi pada karina tanpa memberikan isapan, untuk menstimulasi reflek batuk
    
11. Beri isapan sambil menarik kateter, memutar kateter dengan perlahan 360 derajat tanpa menyentuh lapisan mucus saluran napas (lakukan pengisapan maksimal 10-15 detik karena pasien dapat hipoksia.
    
12. Reoksigenasikan dan inflasikan paru pasien selama beberapa kali nafas
    
13. Ulangi 4 langkah sebelumnya sampai jalan nafas bersih.
    
14. Bilas kateter dg normal salin antara tindakan pengisapan
    
15. Hisap kavitas orofaring setelah menyelesaikan pengisapan trakea
    
16. Bilas selang pengisap
    
17. Buang kateter, sarung tangan ke dalam tempat pembuangan kotor.
    

    
     

H. Komplikasi Trakeostomi

No.	Waktu	Komplikasi
1.	Intraoperatif	Haemorrhage (pendarahan). Rasa panas pada jalan nafas Cedera pada trakea dan laring Cedera pada struktur trakeal Emboli udara Apnea Henti jantung Perforasi Ruptur pleura viseralis Sumbatan darah/secret
2.	Postoperatif	-Emfisema subkutan -Pneumotoraks / pneumomediastinum - Tabung berpindah - Tabung tersumbat - Infeksi luka - Trakea nekrosis - Pendarahan sekunder - Masalah menelan
3.	Jangka panjang	Obstruksi jalan nafas atas Infeksi Fistula trakeoesofagus Stenosis trakea Iskemia atau nekrosis trakea

 

I. Indikasi Pelepasan Trakeostomi

Indikasi utama pelepasan trakeostomi adalah jika klien menunjukkan kondisi atau kemampuan paru yang adekuat. Kondisi paru yang membaik ditandai dengan :

1. Hasil rontgen baik, tidak terdapat bercak putih pada paru.
   
2. Gejala klinis penyakit yang diderita klien berkurang atau tidak ada.
   
3. Tidak terdapat infeksi lanjutan.
   
4. Tanda-tanda vital klien normal.
   

 

ASUHAN KEPERAWATAN

1. PENGKAJIAN

a. Anamnnesa

1. Data Demografi : Identitas pada klien yang harus diketahui diantaranya: nama, umur, agama, pendidikan, pekerjaan, suku/bangsa, alamat, jenis kelamin, status perkawinan, dan penanggung biaya.
   
2. Data Subyektif : sesak napas, nyeri
   
3. Data obyektif : RR meningkat, Saturasi O2 menurun
   
4. Pemeriksaan Fisik: B1 : Ronchi, RR meningkat, Saturasi O2 menurun
   
5. Pengkajian Psikososial: Ansietas terjadi pada pasien dengan trakeostomi.
   

b. Pengkajian Teoritis Lengkap

1. Identitas Klien
   

   Lakukan pengkajian pada identitas pasien dan isi identitasnya yang meliputi : Nama, jenis kelamin, suku bangsa, tanggal lahir, alamat, agama dan tanggal pengkajian.
   

   
    

2. Keluhan Utama
   

   Sering menjadi alasan klien untuk meminta pertolongan kesehatan adalah batuk berdahak, nyeri dada, sesak napas.
   

3. Riwayat Kesehatan Sekarang (RKS)
   

   Penderita obstruksi jalan napas menampakkan gejala nyeri dada, batuk berdahak , dan disertai sesak napas dan adanya edema pada laring.
   

4) Riwayat Kesehatan terdahulu (RKD)

Penyakit yang pernah dialami oleh pasien sebelum masuk rumah sakit, kemungkinan pasien pernah menderita penyakit sebelumnya seperti: adanya riwayat merokok, penggunaan alcohol dan penggunaan obat kontrasepsi oral.

1. Riwayat kesehatan Keluarga (RKK)
   

   Riwayat adanya penyakit obstruksi jalan napas pada anggota keluarga yang lain seperti: penyakit Asma.
   

2. Data Dasar Pengkajian Pasien
   
   1. Aktivitas/istirahat
      Gejala : Kelemahan, kelelahan, keletihan, napas pendek.
      Tanda :  Frekuensi pernapasan meningkat, perubahan irama pernapasan, takipnea.
      
   2. Sirkulasi
      Gejala : Riwayat adanya hipertensi.
      Tanda : Kenaikan tekanan darah meningkat, penampilan kemerahan, atau pucat.
      
   3. Integritas ego
      

      Gejala : Perasaan takut aka kehilangan suara, mati, terjadinya / berulangnya kanker.
      

      Kuatir bila pembedahan mempengaruhi hubungan keluarga, kemampuan kerja dan keuangan.
      

      Tanda :  Ansietas, depresi, marah dan menola, menyangkal.
      

   4. Eliminasi
      

Gejala : gangguan saat ini atau yang lalu / obstruksi riwayat penyakit paru

1. Makanan/cairan
   Gejala : Kesulitan menelan.
   

Tanda : Kesulitan menelan, mudah tersedak, bengkak, luka (malnutrisi)

1. Neurosensori
   Gejala : Diplopia (penglihatan ganda, ketulian.
   Tanda : Parau menetap atau kehilangan suara, kesulitan menelan, ketulian konduksi, kerusakan membrane mukosa.
   
2. Nyeri/kenyamanan
   Gejala : Sakit kepala, nyeri dada (meningkat oleh batuk) .
   Tanda :  Melindungi area yang sakit (tidur pada sisi yang sakit untuk membatasi gerakan).
   
3. Pernafasan
   Gejala : Adanya riwayat merokok/mengunyah tembakau, bekerja dengan debu serbuk kayu, kimia toksik/serbuk, logam berat, riwayat penggunaan berlebihan suara, riwayat penyakit paru kronis, batuk dengan/tanpa sputum, drainase darah pada nasal.
   

   Tanda : Sputum dengan darah, hemoptisis, dispnea.
   

4. Keamanan
   Gejala : Terpajan sinar matahari berlebihan selama periode bertahun-tahun atau radiasi.
   
5. Perubahan penglihatan/pendengaran.
   Tanda : Massa/pembesaran nodul.
   
6. Penyuluhan/pembelajaran
   Gejala :Penggunaan alcohol berulang/riwayat penyalahgunaan alkohol.
   Tanda : DRG menunjukkan rerata lama dirawat :7,4 hari.
   
7. Rencana pemulangan: Bantuan dengan perawatan luka, pengobatan, pengiriman :transpormasi, belanja, penyiapan makanan, perawatan diri, perawatan / pemeliharaan rumah.
   
8. Prioritas keperawatan
   

• Mempertahankan kepatenan jalan napas, ventilasi adekuat
  
• Membantu pasien dalam mengembangkan metode komunikasi alternative
  
• Membuat/mempertahankan nutrisi adekuat.
  
• Memberikan dukungan emosi untuk penerimaan gambaran diri yang terganggu.
  
• Memberikan informasi tentang proses penyakit/prognosis dan pengobatan
  

 

DIAGNOSA KEPERAWATAN YANG MUNGKIN MUNCUL

1. Priode Praoperasi
   

   Ansietas berhubungan dengan kurang pengetahuan tentang pembedahan yang akan dijalani dan dampak kondisi pada gaya hidup.
   

   
    

2. Priode Pasca Operasi
   

• Resiko tinggi inefektif bersihan jalan nafas  berhubungan dengan peningkatan sekresi sekunder terhadap trakeostomi, obstruksi kanula dalam, atau perubahan posisi selang trakeostomi.
  
• Resiko tinggi terhadap infeksi berhubungan dengan penumpukan sekresi berlebihan dan       bypass pertahanan pernafasan atas.
  
• Kerusakan komunikasi verbal berhubungan dengan ketidakmampuan untuk menghasilkan bicara sekunder terhadap trakeostomi.
  
• Perubahan Nutrisi : Kurang dari Kebutuhan Tubuh yang berhubungan dengan proses penyakit, anoreksia, disfagia, odinofagia, dan status puasa pasca operasi
  

 

1. Periode Praoperasi

NO	Dx. Kep	Tujuan	Kriteria Hasil	Intervensi	Rasional
1.	1. Ansietas yang berhubungan dengan kurang pengetahuan tentang pembedahan yang akan dijalani dan dampak kondisi pada gaya hidup.		1. Menyebutkan alasan untuk trakeostomi dan hasil yang diperkirakan. 2. Menyebutkan keterbatasan bicara dan komunikasi yang diantisipasi. 3. Menggambarkan perawatan segera pascaoperasi dan tindakan perawatan diri. 4. Praoperasi, menunjukkan kemampuan untuk berkomunikasi secara efektif menggunaka    metode lain selain bicara	  Pertegas penjelasan dokter tentang pembedahan dan alasannya. Bila memungkinkan, jelaskan bahwa trakeostomi sementara diindikasikan dalam edema pascaoperasi setelah biopsy, distress pernafasan berat, dan gangguan lain, dan bahwa trakeostomi permanen adalah alternative untuk intubasi endotrakeal atau nasotrakeal.   Jelaskan istilah dan konsep umum, berikan literature dan peralatan aktual, bila memungkinkan. Pastikan klien mengenal hal berikut : Prosedur trakeostomi Stoma Selang trakeostomi Suksion dan kateter suksion Kolar pelembab trakeal Pengikat trakeostomi Oto trakea   Diskusikan potensial squele bedah trakeostomi, termasuk : Perubahan penampilan tubuh Perubahan fungsi tubuh, misalnya ; bernafas, bicara, menyanyi, batuk, dan pembersihan sekresi.   Jelaskan klien tentang cara-cara alternative komunikasi (misal ; kertas atau papan gambar). Minta klien menggunakan peragaan ulang untuk menunjukkan kemahiran.	 Menjelaskan tentang apa yang diperkirakan terjadi dapat membantu mengurangi ansietas klien yang berhubungan dengan ketakutan akan hal-hal yang tidak diketahui dan tidak diperkirakan.   Pengertian tentang terminologi memperbaiki pemahaman dan membantu mengurangi ansietas.   Menyiapkan klien untuk apa yang diperkirakan dapat mengurangi ansietas karena ketidaktahuan.   Dengan meminta klien mempraktikkan teknikkomunikasi sebelum prosedur memungkinkan perawat untuk mendeteksi dan berupaya untuk memperbaiki adanya kekurangan yang serius. Penguasaan terhadap pengganti komunikasi dapat membantu menurunkan perasaan asing dan kesepian, meningkatkan rasa kontrol klien dan mengurangi ansietas.

 

2. Periode Pascaprosedur

NO	Dx. Kep	Tujuan	Kriteria Hasil	Intervensi	Rasional
1.	1. Resiko tinggi inefektif bersihan jalan nafas yang berhubungan dengan peningkatan sekresi sekunder terhadap trakeostomi, obstruksi kanula dalam, atau perubahan posisi selang trakeostomi.		1. Klien akan mempertahankan selang trakeostomi paten.        2. Klien batuk dengan efektif untuk membersihkan jalan nafas.	  Tinggikan kepala tempat tidur 30 - 45 derajat.   Anjurkan klien untuk bernafas dalam dan batuk secara teratur.   Berikan pelembaban adekuat udara inspirasi.   Pengisian salin normal steril (5 ml) sesuai kebutuhan   Suksion 5 – 10 detik sesuai kebutuhan, dengan mempertahankan teknik steril sesuai indikasi dengan auskultasi paru.   Secara teratur inspeksi dan bersihkan selang trakeostomi.   Pertahankan status hidrasi optimal.	  Posisi ini memudahkan pernafasan optimal dengan meningkatkan drainase sekresi.   Nafas dalam mengurangi penumpukan sekresi, batuk membantu mengeluarkan sekresi.   Pelembaban diperlukan untuk menggantikan pelembaban bypass yang normalnya diberikan struktur nasofaringeal. Kurang pelembaban dapat mengarah pada pengeringan mukosa trakeal dan gangguan proses transport mukosaliar dengan mengakibatkan rusaknya mukosa dan kemungkinan trakeitis (Martin, 1989).   Pengisian salin akan mencuci mukosa trakeal dan bronchial dan merangsang batuk untuk membersihkan sekresi (Mapp, 1988).   Suksion membuang sekresi dan mencegah stasis. Suksion berlebihan dapat menimbulkan hipoksia dan atau iritasi pada mukosa trakeal (Sigler, 1993)   Sekresi kering dapat menghambat jalan nafas atau menjadi sumber infeksi   Status hidrasi mempengaruhi jumlah dan karakter sekresi, klien dehidrasi beresiko terhadap pembentukan sumbatan oleh lendir.
2.	2. Resiko tinggi terhadap infeksi yang berhubungan dengan penumpukan sekresi berlebihan dan       bypass pertahanan pernafasan atas.		1. Klien akan bebas dari infeksi pada tempat trakeostomi.	  Suksion selang trakeostomi setiap jam dan sesuai kebutuhan atau yang telah dipesankan.   Pertahankan teknik steril.   Gunakan kateter yang telah diberi pelumas, ukuran yang tepat (kurang dari setengah diameter selang trakeostomi), lumasi selang kateter non-silikon dengan air, kateter silicon dengan pelumas larut air, nonpetroleum.   Kaji batas stoma terhadap edema yang tak biasanya, tanda kerusakan kulit, drainase, pendarahan, bau, eritema, lesi, dan krepitus udara.   Ganti balutan trakeostomi setiap shift atau sesuai kebutuhan.   Hindari iritasi jaringan di sekitarnya dengan mengendurkan ruang satu jari di antara pengikat dan leher.   a. Bersihkan sekitar stoma setiap 4 jam dan sesuai kebutuhan ; gunakan hydrogen peroksida setengah kuat dan larutan salin, dan usap dengan salin. b.Oleskan salep antibakteri bila dipesankan. c.Bila selang trakeostomi dijahit, bersihkan sekitar stoma menggunakan bola kapas.	  Penghisapan teratur menghilangkan sekresi yang tertumpuk, yang memberikan media baik untuk pertumbuhan mikroorganisme.   Memberi perlindungan infeksi.   Kateter yang terlalu besar dapat menghambat jalan nafas, kateter yang tidak dilumasi dapat mengetuk selang trakeostomi   Drainase abnormal dapat menunjukkan infeksi (purulen, bau) atau kebocoran duktus torakal (seperti susu).   Penggantian balutan teratur membantu mempertahankan batas stoma tetap kering dan bebas mukus.   Ikatan harus cukup aman untuk mencegah gerakan turun naik selang trakeostomi dalam trakea tetapi tidak terlalu kencang karen dapat menekan vena jugularis eksterna.   Pembersihan teratur menghilangkan sumber kontaminasi potensial. Dokter mungkin membiarkan stoma tanpa balutan selama periode pascaoperasi segera untuk memudahkan pengkajian dan pembersihan.
3.	Kerusakan komunikasi verbal yang berhubungan dengan ketidakmampuan untuk menghasilkan bicara sekunder terhadap trakeostomi.		Klien akan mengkomunikasikan kebutuhan dasar dengan menggunakan bentuk komunikasi pengganti.	  Berdasarkan hasil pengkaji-an, lakukan konsultasi yang tepat (misal patologis wicara ,optalmologist, atau otorhi-nolaringologist).   Sebelum pembedahan jelas-kan klien tentang efek yang diperkirakan dari trakeosto-mi terhadap bicara. Jelaskan fisiologi normal penghasilan bicara dan bagaimana trakeostomi mengganggu mekanisme ini   Setelah mengidentifikasi me-tode komunikasi pengganti yang tepat, instruksikan kli-en untuk mempraktikkan pa-da praoperasi, bila memung-kinkan. Anjurkan staf dan para pen-dukung untuk mempraktik-kan juga komunikasi peng-ganti.	  Klien mungkin memerlukan intervensi intensif, khusus unutk memastikan komunikasi yang efektif.   Pengertian klien bahwa trakeostomi normalnya tidak mengganggu struktur anatomi yang bertanggung jawab terhadap penghasilan bunyi, dan bahwa kerusakan bunyi mungkin sementara, dapat membantu klien mengatasi kerusakan bicara dan dapat mendorong penggunaan metode komunikasi pengganti (Trwley, 1987).   Penggunaan bentuk komunikasi pengganti dapat membantu menurunkan ansietas dan perasaan terisolasi dan asing, meningkatkan control terhadap situasi, dan meningkatkan keamanan (Sawyer, 1990).
4.	4. Resiko Tinggi terhadap Perubahan Nutrisi : Kurang dari Kebutuhan Tubuh yang berhubungan dengan proses penyakit, anoreksia, disfagia, odinofagia, dan status puasa pasca operasi.		1. Klien mempertahankan berat badan atau penurunan tidak lebih dari 2 kg dalam periode pasca operasi. 2. Klien mengkonsumsi jumlah cairan dan nutrisi adekuat untuk memenuhi kebutuhan metabolism basal pada periode pasca operasi. 3. Masukan nutrisi dan cairan adekuat tanpa aspirasi atau tersedak sebelum pulang.	  Jelakan peran dan pentingnya nutrisi pada pemulihan jaringan pasca operasi.   Pantau berat badan.   Evaluasi konsistensi makanan yang dapat ditoleransi pasien tanpa aspirasi.   Berikan makan melalui selang (sesuai ketentuan atau yang telah dipesankan) dan ajarkan prinsip-prinsip pemberian makan melalui selang.   Pertahankan hygiene oral yang baik sebelum dan setelah makan bila diberikan makanan peroral.   Bekerja sama dengan ahli gizi untuk memastikan kebutuhan nutrisi pasien bila klien mengalami defisit nutrisi pra operasi atau masukan nutrisi dibatasi pada periode pasca operasi.	  Penjelasan perlunya nutrisi pasca operasi optimal dapat membantu meminimalkan miskosepsi dan memudahkan kepatuhan klien.   Kecenderungan berat badan dapat mengindikasikan kebutuhan suplemen diet atau perubahan teknik pemberian makan pada klien dengan peningkatan kebutuhan nutrisi atau mereka yang akan diouasakan selama lebih dari 1 sampai 2 hari (Taylor, 1989).   Semi padat atau makanan dihaluskan mungkin ditoleransi lebih baik, karen awal menelan dan gerakan makanan dari konsistensi ini dikontrol lebih baik daripada cairan (Mendelsohn, 1993).   Untuk mempertahankan berat badan, memudahkan penyembuhan luka, dan membantu mencegah infeksi (Sigler, 1993).   Untuk menjaga suture tetap bersih dan merangsang nafsu makan.   Bila klien mendapat makan melalui selang atau mengalami kesulitan mempertahankan masukan nutrisi adekuat, masukan dari ahli gizi mungkin diperlukan untuk menetapkan kebutuhan nutrient dan cairan bagi klien untuk memudahkan pemulihan luka dan mencegah dehidrasi.

 

 

 

 

 

 

 

 

DAFTAR PUSTAKA

 

Nurseslab, (2011).Tracheostomy nursing care & management.nurseslabs. diakses 27 september 2011 pukul 19.42, dari web site http://nurseslabs.com/nursing-procedures/tracheostomy-nursing-care-management/

Lindman, MD; Chief Editor: Arlen D Meyers, MD, MBA, (2011). Tracheostomy. Medscape reference. Diakses 28 september 2011 pukul 06.16, dari web site http://emedicine.medscape.com/article/865068-overview

Aaron, (1996). Tracheostomy care. Diakses 28 september 2011 pukul 06.30, dari web site http://www.tracheostomy.com/care/care.htm

Bryant, LR., Trinkle, J., Dublier L.(1971) Reappraisal of tracheal injury from cuffed tracheostomy tubes. Journal of the American Medical Association 215:4

Gibson, I. (1983) Tracheostomy management. Nursing 2(18), pp538-540

Griggs, A. (1998) Tracheostomy: Suctioning and humidification. Nursing Standard Continuing Education Reader pp18-23

Hooper, M. (1996) Nursing care of the patient with a tracheostomy. Nursing Standard 15(10), pp 40-43

Claudia Russell.,&Basil Matta. (2004). Tracheostomy, A Multiprofesional Handbook. London San Fransisco:GMM.

Davis, FA. Understanding The Respiratory System. 2007.

Doenges, Marylin E. dkk. (2000). Rencana Asuhan Dan Dokumentasi Keperawatan. Edisi 3 EGC. Jakarta

Reeves, Charlene J. Dkk. 2001. Keperawatan Medikal Bedah. Salemba Medika. JakartA

Trakeostomi. Avilable from http.www.detikhealth.com. accesed at April 5, 2010.

Duniaku hamparkan butiran kesepian

Dalam gersang jiwaku
Kusambangi rindu diantara celah berbatu
Disamping murka mata air biru
Enggan ku reguk panasnya, toh hanya kan buat membara

Malu aku teriak
meski sayap biruku yang tercabik-cabik,
perih!
Biarlah, toh aku masih bisa berpijak
pada duniaku yang hamparkan elegi
Karena aku masih punya rindu diantara celah berbatu

                              dh@

Lintasan imaji

jelajahi jejak ruang dan waktu
kagumi, hayati
melompat ke dimensi paralel
melayang,bertualang, resapi
alur-alur biru

Terkadang hilang dibalik asteroid
menguak tabir ensiklopedi tanpa batas
susuri jalan-jalan seribu generasi
tampung harta karun dinasti

Berlari mengejar bintang
pandangi ceruk-ceruk bulan
kering...

Kini terbang bersama awan
selami samudra sejuta hamparan
dengan koral
dengan ganggang
dengan terumbu karang
dengan ikan dan udang
sungguh manis, tak terbayang

Ukirkan selaksa
pucuk-pucuk asa
tantang karisma sang mentari
sembunyi dalam kelambu ozon
terjebak teori kekekalan energi

terpaksa tertawa
terpasung dalam rantai DNA, doublehelix
tentram merapal mantra
Dimensi ketiga
paradise.

                  dh@

Kau

Kau tega, sangat tega dengan tiba-tiba putus di tengah jalan Diantara gelak tawa... Karena kau, mukaku merah menyala Karena kau, kutebalkan muka Diantara derai tawa... Kini kau tak ada di kakiku tetapi di kedua tanganku Karena kau putus di tengah jalan Kutenteng kau dengan langkah seribu.....malu! Wahai sandalku, mengapa kau tega kepadaku Membuatku sangat malu.....

PUBERTAS

BAB I PENDAHULUAN A. Latar Belakang Masa remaja seringkali dihubungkan dengan mitos dan stereotip mengenai penyimpangan dan tidakwajaran. Hal tersebut dapat dilihat dari banyaknya teori-teori perkembangan yang membahas ketidakselarasan, gangguan emosi dan gangguan perilaku sebagai akibat dari tekanan-tekanan yang dialami remaja karena perubahan-perubahan yang terjadi pada dirinya maupun akibat perubahan lingkungan. Hurlock (1973) memberi batasan masa remaja berdasarkan usia kronologis, yaitu antara 13 hingga 18 tahun. Menurut Thornburgh (1982), batasan usia tersebut adalah batasan tradisional, sedangkan alran kontemporer membatasi usia remaja antara 11 hingga 22 tahun. Perkembangan pada remaja merupakan proses untuk mencapaikemasakan dalam berbagai aspek sampai tercapainya tingkat kedewasaan. Proses ini adalah sebuah proses yang memperlihatkan hubungan erat antara perkembangan aspek fisik dengan psikis pada remaja. 1. Perkembangan fisik remaja Menurut Imran (1998) masa remaja diawali dengan masa pubertas, yaitu masa terjadinya perubahan-perubahan fisik (meliputi penampilan fisik seperti bentuk tubuh dan proporsi tubuh) dan fungsi fisiologis (kematangan organ-organ seksual). Perubahan fisik yang terjadi pada masa pubertas ini merupakan peristiwa yang paling penting, berlangsung cepat, drastis, tidak beraturan dan terjadi pada sisitem reproduksi. Hormon-hormon mulai diproduksi dan mempengaruhi organreproduksi untuk memulai siklus reproduksi serta mempengaruhi terjadinya perubahan tubuh. Perubahan tubuh ini disertai dengan perkembangan bertahap dari karakteristik seksual primer dan karakteristik seksual sekunder. Karakteristik seksual primer mencakup perkembangan organ-organ reproduksi, sedangkan karakteristik seksual sekunder mencakup perubahan dalam bentuk tubuh sesuai dengan jenis kelamin misalnya, pada remaja putri ditandai dengan menarche (menstruasi pertama), tumbuhnya rambut-rambut pubis, pembesaran buah dada, pinggul, sedangkan pada remaja putra mengalami pollutio (mimpi basah pertama), pembesaran suara, tumbuh rambut-rambut pubis, tumbuh rambut pada bagian tertentu seperti di dada, di kaki, kumis dan sebagainya. Menurut Mussen dkk., (1979) sekitar dua tahun pertumbuhan berat dan tinggi badan mengikuti perkembangan kematangan seksual remaja. Anak remaja putri mulai mengalami pertumbuhan tubuh pada usia rata-rata 8-9 tahun, dan mengalami menarche rata-rata pada usia 12 tahun. Pada anak remaja putra mulai menunjukan perubahan tubuh pada usia sekitar 10-11 tahun, sedangkan perubahan suara terjadi pada usia 13 tahun (Katchadurian, 1989). Penyebab terjadi makin awalnya tanda-tanda pertumbuhan ini diperkirakan karena faktor gizi yang semakin baik, rangsangan dari lingkungan, iklim, dan faktor sosio-ekonomi (Sarwono, dalam JEN, 1998). Pada masa pubertas, hormon-hormon yang mulai berfungsi selain menyebabkan perubahan fisik/tubuh juga mempengaruhi dorongan seks remaja. Menurut Bourgeois dan Wolfish (1994) remaja mulai merasakan dengan jelas meningkatnya dorongan seks dalam dirinya, misalnya muncul ketertarikan dengan orang lain dan keinginan untuk mendapatkan kepuasan seksual. Selama masa remaja, perubahan tubuh ini akan semakin mencapai keseimbangan yang sifatnya individual. Di akhir masa remaja, ukuran tubuh remaja sudah mencapai bentuk akhirnya dan sistem reproduksi sudah mencapai kematangan secara fisiologis, sebelum akhirnya nanti mengalami penurunan fungsi pada saat awal masa lanjut usia (Myles dkk, 1993). Sebagai akibat proses kematangan sistem reproduksi ini, seorang remaja sudah dapat menjalankan fungsi prokreasinya, artinya sudah dapat mempunyai keturunan. Meskipun demikian, hal ini tidak berarti bahwa remaja sudah mampu bereproduksi dengan aman secara fisik. Menurut PKBI (1984) secara fisik, usia reproduksi sehat untuk wanita adalah antara 20 – 30 tahun. Faktor yang mempengaruhinya ada bermacam-macam . Misalnya, sebelum wanita berusia 20 tahun secar fisik kondisi organ reproduksi seperti rahim belum cukup siap untuk memelihara hasil pembuahan dan pengembangan janin. Selain itu, secara mental pada umur ini wanita belum cukup matang dan dewasa. Sampoerno dan Azwar (1987) menambahkan bahwa perawatan pra-natal pada calon ibu muda usia biasanya kurang baik karena rendahnya pengetahuan dan rasa malu untuk datang memeriksakan diri ke pusat pelayanan kesehatan. 2. Perkembangan Psikis Remaja Ketika memasuki masa pubertas, setiap anak telah mempunyai sistem kepribadian yang merupakan pembentukan dari perkembangan selama ini. Di luar sistem kepribadian anak seperti perkembangan ilmu pengetahuan dan informasi, pengaruh media massa, keluarga, sekolah, teman sebaya, budaya, agama, nilai dan norma masyarakat tidak dapat diabaikan dalam proses pembentukan kepribadian tersebut. Pada masa remaja, seringkali berbagai faktor penunjang ini dapat saling mendukung dan dapat saling berbenturan nilai. BAB II TINJAUAN TEORITIS A. Pengertian Pubertas Pubertas merupakan suatu proses yang alamiah dan pasti dialami oleh semua manusia dimana terjadi perubahan fisik dari tubuh anak-anak menjadi bertubuh layaknya orang dewasa dan telah memiliki kemampuan bereproduksi. Keadaan ini diinisiasi oleh sistem hormon dari otak yang menuju ke gonad (ovarium dan testes) dan meresponnya dengan menghasilkan berbagai hormon yang menstimulasi pertumbuhan dan perkembangan, fungsi atau transformasi dari otak, tulang, otot, kulit, payudara, menstruasi dan organ-organ reproduksi lainnya, seperti organ genitalia (penis dan vagina) dan organ seksual sekunder lainnya (rambut pubis). Proses ini juga menandai peningkatan kematangan psikologis manusia secara sosial yang disebut telah menjadi seseorang remaja. Pubertas yaitu masa ketika seorang anak mulai mengalami kematangan secara seksual dan organ-organ reproduksi siap untuk menjalankan fungsi reproduksinya. Masa puber seorang anak dengan anak yang lain sangat bervariasi. Pada anak perempuan, pubertas dimulai lebih awal, yaitu sekitar umur 10 sampai 14 tahun (ada literatur yang menyebutkan 8 sampai 14 tahun) dan pada anak lelaki sekitar umur 12 sampai 16 tahun (sumber lain menyebutkan 9 sampai 15 tahun). Pubertas dimulai ketika hipotalamus, yang merupakan bagian otak, melepaskan hormon GnRH (gonadotropin releasing hormone). Hormon pelepas gonadotropin ini (GnRH ) akan memberikan sinyal pada kelenjar pituitari untuk melepaskan luteinizing hormone (LH) dan follicle-stimulating hormone (FSH) untuk memulai perkembangan seksual, baik pada anak laki-laki maupun perempuan. Beberapa pengertian mengenai pubertas yaitu: 1. Menurut Prawirohardjo (1999: 127) pubertas merupakan masa peralihan antara masa kanak-kanak dan masa dewasa. 2. Menurut Soetjiningsih (2004: 134) pubertas adalah suatu periode perubahan dari tidak matang menjadi matang. 3. Menurut Monks (2002: 263) pubertas adalah berasal dari kata puber yaitu pubescere yang artinya mendapat pubes atau rambut kemaluan, yaitu suatu tanda kelamin sekunder yang menunjukkan perkembangan seksual. 4. Menurut Root dalam Hurlock (2004) Pubertas merupakan suatu tahap dalam perkembangan dimana terjadi kematangan alat–alat seksual dan tercapai kemampuan reproduksi. B. Tanda – tanda Pubertas Perubahan Fisik Selama pertumbuhan pesat masa puber, terjadi empat perubahan fisik penting dimana tubuh anak dewasa: perubahan ukuran tubuh, perubahan proporsi tubuh, perkembangan ciri-ciri seks primer dan perkembangan ciri-ciri seks sekunder (Hurlock, 2004: 188). 1. Perubahan primer 2. Perubahan sekunder Perubahan primer pada masa puber Perubahan primer pada masa pubertas adalah tanda-tanda/perubahan yang menentukan sudah mulai berfungsi optimalnya organ reproduksi pada manusia. 1. Pada pria – Gonad atau testis yang terletak di skrotum, di luar tubuh, pada usia 14 tahun baru sekitar 10% dari ukuran matang. Kemudian terjadi pertumbuhan pesat selama 1 atau 2 tahun, setelah itu pertumbuhan menurun, testis sudah berkembang penuh pada usia 20 atau 21 tahun. Kalau fungsi organ-organ pria sudah matang, maka biasanya mulai terjadi mimpi basah. 2. Pada wanita - Semua organ reproduksi wanita tumbuh selama masa puber, meskipun dalam tingkat kecepatan yang berbeda. Berat uterus anak usia 11 atau 12 tahun berkisar 5,3 gram, pada usia 16 rata-rata beratnya 43 gram. Tuba falopi, telur-telur, dan vagina juga tumbuh pesat pada saat ini. Petunjuk pertama bahwa mekanisme reproduksi anak perempuan menjadi matang adalah datangnya menstruasi. (Hurlock, 2004: 210). Perubahan sekunder pada masa pubertas Perubahan sekunder pada masa pubertas adalah perubahan-perubahan yang menyertai perubahan primer yang terlihat dari luar. 1. Pada perempuan: lengan dan tungkai kaki bertambah panjang; pertumbuhan payudara; tumbuh bulu-bulu halus disekitar ketiak dan vagina; panggul mulai melebar; tangan dan kaki bertambah besar; tulang-tulang wajah mulai memanjang dan membesar; vagina mengeluarkan cairan; keringat bertambah banyak; kulit dan rambut mulai berminyak; pantat bertambah lebih besar. 2. Pada pria: lengan dan tungkai kaki bertambah panjang; tangan dan kaki bertambah besar; pundak dan dada bertambah besar dan membidang; otot menguat; tulang wajah memanjang dan membesar tidak tampak seperti anak kecil lagi; tumbuh jakun; tumbuh rambut-rambut di ketiak, sekitar muka dan sekitar kemaluan; penis dan buah zakar membesar; suara menjadi besar; keringat bertambah banyak; kulit dan rambut mulai berminyak. (Sarlito, 2009: 1). Perubahan Emosional/Psikologis Secara tradisional masa remaja dianggap sebagai periode “Badai dan Tekanan”, sesuatu masa dimana ketegangan emosi meninggi sebagai akibat dari perubahan fisik dan kelenjar. Pertumbuhan yang terjadi terutama bersifat melengkapi pola yang sudah terbentuk pada masa puber. Adapun meningginya emosi terutama karena anak laki-laki dan perempuan berada dibawah tekanan sosial dan menghadapi kondisi baru, sedangkan selama masa kanak-kanak ia kurang mempersiapkan diri untuk menghadapi keadaan-keadaan itu (Hurlock, 2004: 212-213). Masa remaja merupakan “badai dan tekanan”, masa stress full karena ada perubahan fisik dan biologis serta perubahan tuntutan dari lingkungan, sehingga diperlukan suatu proses penyesuaian diri dari remaja. Tidak semua remaja mengalami masa badai dan tekanan. Namum benar benar juga bila sebagian besar remaja mengalami ketidakstabilan dari waktu ke waktu sebagai konsekuensi dari usaha penyesuaian diri pada pola perilaku baru dan harapan sosial yang baru. (Nurfajriyah, 2009: 1). Penyebab Perubahan Pubertas 1. Peran Kelenjar Pituitary – Kelenjar pituitary mengeluarkan dua hormon yaitu hormon pertumbuhan yang berpengaruh dalam menentukan besarnya individu, dan hormon gonadotrofik yang merangsang gonad untuk meningkatkan kegiatan. Sebelum masa puber secara bertahap jumlah hormon gonadotrofik semakin bertambah dan kepekaan gonad terhadap hormon gonadotrofik dan peningkatan kepekaan juga semakin bertambah, dalam keadaan demikian perubahan-perubahan pada masa puber mulai terjadi. 2. Peran Gonad- Dengan pertumbuhan dan perkembangan gonad, organ-organ seks yaitu ciri-ciri seks primer : bertambah besar dan fungsinya menjadi matang, dan ciri-ciri seks sekunder, seperti rambut kemaluan mulai berkembang. 3. Interaksi Kelenjar Pituitary dan Gonad – Hormon yang dikeluarkan oleh gonad, yang telah dirangsang oleh hormon gonadotrofik yang dikeluarkan oleh kelenjar pituitary, selanjutnya bereaksi terhadap kelenjar ini dan menyebabkan secara berangsur-angsur penurunan jumlah hormon pertumbuhan yang dikeluarkan sehingga menghentikan proses pertumbuhan, interaksi antara hormon gonadotrofik dan gonad berlangsung terus sepanjang kehidupan reproduksi individu, dan lambat laun berkurang menjelang wanita mendekati menopause dan pria mendekati climacteric. (Hurlock, 2004 : 196). Bahaya Pada Masa Puber 1. Bahaya Fisik 2. Bahaya Psikologis Bahaya Fisik Meskipun sebagian besar anak puber secara fisik tidak merasa normal, namun penyakit yang aktual tidak banyak dialami anak dalam periode ini dibandingkan dengan periode-periode sebelumnya. Bahaya fisik utama masa puber disebabkan kesalahan fungsi kelenjar endokrin yang mengendalikan pertumbuhan pesat dan perubahan seksual yang terjadi pada periode ini. Bahaya Psikologis Terhadap banyak bahaya psikologis pada masa puber yang akibat panjangnya lebih penting dari pada akibat berlangsungnya. Beberapa bahaya psikologis yang adalah sebagai berikut : 1. Konsep diri yang kurang baik – Ada banyak hal yang menyebabkan perkembangan konsep diri kurang baik selama masa puber, beberapa diantaranya alasan pribadi dan alasan lingkungan. Anak yang mengembangkan konsep diri kurang baik pada masa remaja cenderung menguatkan konsep tersebut dengan perilaku yang tidak sosial, dan bukan memperbaikinya. Akibatnya, dasar-dasar untuk kompleks rendah diri semakin tertanam dan kecuali dilakukan langkah-langkah perbaikan, maka cenderung akan menetap dan mewarnai mutu perilaku individu sepanjang hidupnya. 2. Prestasi Rendah – Cepatnya pertumbuhan Fisik maka tenaga menjadi melemah, ini mengakibatkan keseganan untuk bekerja dan bosan pada tiap kegiatan yang melibatkan usaha individu. 3. Kurangnya persiapan untuk menghadapi masa puber – Anak puber tidak diberitahu atau secara psikologis tidak dipersiapkan tentang perubahan fisik dan psikologis yang terjadi pada masa puber, pengalaman akan perubahan itu dapat merupakan pengalaman traumatis. 4. Menerima tubuh yang berubah – Diantara tugas perkembangan masa puber yang penting adalah menerima kenyataan bahwa tubuhnya mengalami perubahan. Hanya sedikit anak puber yang mampu menerima kenyataan ini, sehingga mereka tidak puas dengan penampilannya. 5. Menerima peran seks yang diharapkan – Sama halnya menerima tubuh yang berubah, menerima peran seks anak puber yang diharapkan mendekati peran seks orang dewasa merupakan tugas perkembangan utama pada tingkat usia ini. Terjadinya kematangan seksual atau waktu yang diperlukan untuk pematangan. 6. Penyimpangan dalam pematangan sosial – Salah satu bahaya psikologis selama masa puber yang paling serius adalah penyimpangan dalam usia terjadinya kematangan seksual atau waktu yang diperlukan untuk pematangan. 7. Anak yang matang lebih awal – Anak yang matang terlalu dini dapat menunjukkan kesulitan pribadi. Kesulitan ini timbul karena anak matang lebih awal yang kelihatannya lebih tua dari usianya, biasanya diharapkan bertindak sesuai dengan penampilannya dan bukan dengan usianya (Hurlock, 2004 : 196-199). BAB III GANGGUAN DALAM MASA PUBERTAS A. Pubertas Prekoks (Pubertas Dini Pada Anak) 1. Definisi Pubertas Prekoks adalah suatu keadaan dimana masa pubertas anak terjadi lebih awal pada umumnya, yaitu sekitar umur 9-14 tahun pada anak perempuan dan usia 10-17 tahun pada anak laki-laki. Kondisi ini terjadi dipicu oleh otak secara spontan atau dikarenakan pengaruh bahan kimia dari luar tubuh dan biasanya proses ini dimulai diakhir-akhir masa kanak-kanak (kurang dari umur 9 tahun) dengan ditandai munculnya tanda-tanda kematangan organ reproduksi lebih awal dan telah berakhirnya masa pertumbuhan. Pubertas yang lebih awal ini bisa merupakan bagian dari variasi perkembangan normal seseorang, namun bisa pula merupakan penyakit atau paparan hormon pertumbuhan yang tidak normal. 2. Epidemiologi (Insiden) Dari berbagai sumber seluruhnya menyatakan bahwa insiden Pubertas Prekoks dominan terjadi pada anak-anak perempuan dibandingkan laki-laki. Hal ini dimungkinkan karena Pubertas Prekoks membawa sifat genetik yang autosomal dominan dan lebih sering akibat paparan hormon estrogen dini pada usia bayi. Untuk anak perempuan sering diakibatkan etiologi yang idiopatik dan sebaliknya pada anak laki-laki secara signifikan terbanyak diakibatkan adanya penyakit pada otak. 3. Etiologi (Penyebab) Hingga saat ini penyebab dari Pubertas Prekoks masih belum diketahui secara pasti. Beberapa hal internal yang dapat menyebabkan terjadinya Pubertas Prekoks adalah gangguan organ endokrin, genetika keluarga (autosomal dominan), abnormalitas genetalia (gangguan organ kelamin), penyakit pada otak, dan tumor yang menghasilkan hormon reproduksi. Namun disamping itu, terdapat faktor psikologis (emosi) dan stressor lingkungan ekternal yang cukup memegang peranan. Pada dasarnya konsep paparan hormon yang paling sering digunakan untuk menjelaskan penyebab kejadian Pubertas Prekoks pada anak-anak. Sebuah penelitian pernah menyatakan bahwa seorang anak perempuan yang gemuk atau memiliki body mass index (BMI) bernilai obesitas seringkali menunjukkan ciri-ciri fisik terjadinya pubertas dini. Penelitian lain mengungkapkan zat Bisphenol-A (BPA) yang merupakan bahan baku pembuatan barang-barang dari plastik dan sering digunakan oleh bayi maupun anak kecil (dot atau botol plastik) dapat menstimulus peningkatan kadar hormon estrogen yang pada akhirnya dapat memicu terjadinya Pubertas Prekoks. 4. Faktor Resiko Beberapa faktor yang dapat meningkatkan kejadian pubertas prekoks meliputi: • Jenis kelamin perempuan. • Umumnya pada ras Afrika-Amerika. • Seseorang yang mengalami Obesitas (Kegemukan). • Terpapar hormone seksual (kosmetik ataupun makanan). • Sedang mengidap suatu penyakit genetik ataupun gangguan metabolik. Pubertas prekoks banyak ditemui pada pasien dengan sindrom McCune-Albright atau Hiperplasia Adrenal Kongenital, yaitu suatu kondisi perkembangan abnormal dari produksi hormon androgen pada laki-laki. Pada kasus yang jarang, Pubertas Prekoks memiliki hubungan dengan kejadian hipotiroidism. 5. Patofisiologi (Alur Kejadian Kasus) Secara sederhana, gambaran perjalanan kasus Pubertas Prekoks diawali produksi berlebihan GnRH yang menyebabkan kelenjar pituitary meningkatkan produksi luteinizing hormone (LH) dan follicle stimulating hormone (FSH). Peningkatan jumlah LH menstimulasi produksi hormon seks steroid oleh sel Leydig pada testis atau sel granul pada ovarium. Peningkatan kadar androgen atau esterogen menyebabkan fisik berubah dan mengalami perkembangan dini meliputi pembesaran penis dan tumbuhnya rambut pubis pada anak laki-laki dan pembesaran payudara pada anak perempuan, serta mendorong pertumbuhan badan. Peningkatan kadar FSH mengakibatkan pengaktifan kelenjar gonad dan akhirnya membantu pematangan folikel pada ovarium dan spermatogenesis pada testis. Poros Hormon Pubertas 6. Klasifikasi (Penggolongan) Perkembangan dini rambut pubis (bulu kemaluan), payudara atau alat-alat kelamin bisa terjadi dari proses pematangan yang alamiah atau dari beberapa kondisi patologis. Pubertas Prekoks bisa dibagi menjadi dua tipe utama, yaitu : a. Secara alamiah pubertas dini dapat terjadi dalam berbagai aspek fisik, kondisi ini disebut idiopathic central precocious puberty atau GnRH-dependent (Pubertas Prekoks Sentral). Hal ini bisa terjadi parsial ataupun transien. Pubertas sentral bisa muncul secara dini bila terjadi gangguan pada sistem penghambatan hormon yang diproduksi otak, atau adanya hamartoma hipotalamus yang memproduksi sedikit gonadotropin-releasing hormone (GnRH). b. Perkembangan organ seksual sekunder dipengaruhi oleh hormon steroid yang berasal dari keadaan abnormal lainnya (tumor gonad atau adrenal, hiperplasi adrenal kongenital dan lainnya). Keadaan ini tidak dipengaruhi gonadotropin-releasing hormone (GnRH-independent) disebut peripheral precocious puberty atau precocious pseudopuberty (Pubertas Prekoks Perifer). 7. Gejala Klinis Pada anak perempuan, maka tanda-tanda klinis yang memberikan petunjuk pasti apabila dialami pada usia kurang dari 9 tahun, antara lain : • Payudara membesar. • Tumbuhnya rambut pubis dan rambut tipis pada lengan bawah. • Bertambah tinggi dengan cepat. • Mulainya menstruasi. • Tumbuh jerawat. • Munculnya bau badan. Sedangkan pada anak laki-laki, tanda-tanda terjadinya Pubertas Prekoks akan muncul saat umur kurang dari 10 tahun meliputi : • Pembesaran testis dan penis. • Tumbuhnya rambut pubis, lengan bawah dan wajah. • Peningkatan tinggi dengan cepat. • Suara memberat • Tumbuh jerawat • Munculnya bau badan Banyak anak yang menunjukkan gejala pubertas lebih awal yang dikenal sebagai Pubertas Prekoks parsial. Beberapa anak perempuan umumnya mulai muncul keluhan diantara umur 6 bulan dan 3 tahun dengan ditandai terjadinya pembesaran payudara yang kemudian akan berhenti atau akan tetap bertahan tanpa perubahan fisik. 8. Diagnosis Saat kita menemukan seorang pasien dengan kecurigaan mengalami Pubertas Prekoks, maka kita harus melengkapi anamnesa dan riwayat pasien beserta keluarganya, melakukan pemeriksaan fisik yang berkaitan dan memastikan diagnosis dengan melakukan tes laboratorium terutama fraksi hormonal maupun radiologis yang dispesifikasi pada foto tulang. Untuk pemeriksaan penunjang laboratorium, maka dilakukan tes kadar hormon LH dan FSH basal, uji GnRH terstimulasi, esterogen dan progesterone serum, β-HCG, 17-OH progesteron, estradiol dan beberapa pemeriksaan hormonal lainnya atas indikasi. Diperlukan pula pemeriksaan radiologis diagnostik, maka yang difokuskan adalah pencitraan umur tulang dan survey tulang (McCune-Albright), sedangkan untuk etiologi dilakukan CT-Scan/MRI kepala dan USG pelvis/adrenal. 9. Penatalaksanaan Penatalaksanaan Pubertas Prekoks ditentukan tipenya sebagai berikut : • Tata Laksana Pubertas Prekoks Sentral ; Kebanyakan anak dengan Pubertas Prekoks sentral tidak disertai penyakit lainnya. Terapinya dinamakan GnRH analogue yang biasanya terdiri dari suntikan bulanan berupa leuprolide yang menghentikan aksis HPG dan menghambat perkembangan. Terapi tersebut dilanjutkan hingga pasien mencapai umur pubertas normal yang sesuai. Apabila mereka lupa atau menghentikan pengobatan, maka proses pubertas akan dimulai lagi. • Tata Laksana Pubertas Prekoks Perifer ; Tujuannya adalah melakukan penanganan pada penyakit yang mendasari timbulnya Pubertas Prekoks ; misalnya karena konsumsi obat, maka obat tersebut dihentikan ; contohnya pada tumor, maka segera lakukan pembedahan reseksi tumor agar menghentikan agresifitas pubertas. 10. Prognosis (Nilai Kesembuhan) Studi melaporkan tingginya efektifitas dan keberhasilan pengobatan Pubertas Prekoks apabila diberikan sedini mungkin dan haruslah mencapai tujuan terapi, yaitu tercapai umur pubertas normal yang sesuai. B. Pubertas Terlambat atau tidak Terjadi a. Sindrom Turner (Karyotype 45 XO) Hanya terjadi pada wanita, semuanya dengan perawakan pendek, beberapa dengan dismorfik. Gambaran umum adalah kuku jari-jari hipoplastik, badan “kotak”, lipatan epikantus, juling, arkus palatum letak tinggi, “webbing of neck”, oedem pada tangan dan kaki, koartasio aorta, ginjal tapal kuda disgenesis ovarium. Pengobatan dengan estrogen. Akhir-akhirn ini dugunakan juga hormone pertumbuhan. Tinggi akhir 130=148 cm. b. Kraniofaringioma dan prolaktinoma c. Sindrom Kallman Suatu kelainan familial dengan anosmia atau hyposmia yang berhubungan dengan defisiensi gonadotropin yang “isolated”. Beberapa kasus dengan tuli. Selalu harus ditanyakan pembauan anak, bila memungkinkan dapat dilakukan tes. Mutasi genetic menyebabkan sindrom Kallman erat bila diidentifikasi dengan region pseudoatutuosom dari kromosom X. Produk dari gen tampaknya merupakan factor perekat. Neuron-neuron gonadotropin releasing hormone dapat dicegah dari migrasi dari bulbus olfaktorius (dimana aslinya) di hipotalamus. d. Penyakit Kronik Banyak penyakit kronik khususnya yang menyebabkan malnutrisi, memperlambat pubertas. Ingat penyakit Crohn. e. Anoreksia Nervosa Umumnya pada wanita, ini menyebabkan kemunduran fisik. FSH dan LH kembali ke kadar prepubertas, menstruasi berhenti. f. Sindrom Klinefelter (47 XXY) Hanya pada anak laki-laki. Retardasi mental (tidak semua), tinggi dengan proporsi eunochoid, ginekomastia, testis kecil dank eras, volumenya tidak lebih dari 6 ml. Pemeriksaan 1. Kromosom (semua anak wanita, laki-laki dengan gejala klinik sesuai sindrom Klinefelter) 2. FSH, LH (kadarnya tinggi pada penyakit gonad primer) 3. FBE, ESR (menyingkirkan penyakit Crohn) 4. Pemeriksaan fungsi tiroid, hormone pertumbuhan demngn stimulasi, prolaktin 5. Umur tulang dengan x foto, x foto kranium lateral. Pengobatan 1. Obati penyebabnya bila ditemukan 2. Tidak ditemukan pengobatan, pada sebagian besar kasus kelambatan familial 3. Pengobatan pubertas terlambat diberikan pada laki-laki dengan rasa rendah diri yang berat. Testoteron enantathe 125 mg/ bulan im selama 3 – 6 bulan, memberikan hasil yang baik (aman, tetapi pada beberapa anak laki-laki menyebabkan retensi cairan) 4. Sangat sedikit anak wanita dengankelambatan fisiologis yang membutuhkan pengobatan estrogen. Untuk anak dengan sindrom Turner atau kelambatan karena pnyebab organic diberikan ethinyloestradiol, dimulai dengan dosis 5 µg/hari dan secara perlahan-lahan dosis ditingkatkan sampai 10-20 µg/hari, diberikan pada hari 1-21, dihentikan sampai hari ke 28 dan ditambahkan Provera 5 mg/hari pada hari 12-21. ini menyebabkan peradarahan vagina setiap bulan (biasanya dimulai pda hari ke 23-24). C. Problem Pubertas yang Lain 1. Ginekomastia pubertas Timbul pada 40% pubertas laki-laki normal selama pubertas. Kadang-kadang pada keadaan yang berat dibutuhkan tindakan operasi plastic (sub areoler mastectomy). Penyebab tidak diketahui. Harus dipikirkan sindrom Klinefelter. 2. Buah dada tidak simetris (pada wanita) Bilamana buah dada tetap berbeda ukurannya sampai usia 16 tahun (pada wanita yang matur), maka tetap akan berbeda. Disini dibutuhkan operasi plastic. 3. Penis kecil 4. Akne vulgaris Dapat diberikan tetrasiklin atau eritromisin dosis rendah (250 mg 2 kali sehari) selama beberapa bulan, clindamisin topical juga bagus. Lotion asam retinoat diberikan topical atau lebih bagus diberikan asam retinoat per oral dapat mengatasi beberapa keadaan akne yang resisten. 5. Hirsutisme (pada wanita) BAB IV PENUTUP KESIMPULAN Pubertas merupakan suatu proses yang alamiah dan pasti dialami oleh semua manusia dimana terjadi perubahan fisik dari tubuh anak-anak menjadi bertubuh layaknya orang dewasa dan telah memiliki kemampuan bereproduksi. Keadaan ini diinisiasi oleh sistem hormon dari otak yang menuju ke gonad (ovarium dan testes) dan meresponnya dengan menghasilkan berbagai hormon yang menstimulasi pertumbuhan dan perkembangan, fungsi atau transformasi dari otak, tulang, otot, kulit, payudara, menstruasi dan organ-organ reproduksi lainnya, seperti organ genitalia (penis dan vagina) dan organ seksual sekunder lainnya (rambut pubis). Proses ini juga menandai peningkatan kematangan psikologis manusia secara sosial yang disebut telah menjadi seseorang remaja. Pubertas Prekoks adalah suatu keadaan dimana masa pubertas anak terjadi lebih awal pada umumnya, yaitu sekitar umur 9-14 tahun pada anak perempuan dan usia 10-17 tahun pada anak laki-laki. Kondisi ini terjadi dipicu oleh otak secara spontan atau dikarenakan pengaruh bahan kimia dari luar tubuh dan biasanya proses ini dimulai diakhir-akhir masa kanak-kanak (kurang dari umur 9 tahun) dengan ditandai munculnya tanda-tanda kematangan organ reproduksi lebih awal dan telah berakhirnya masa pertumbuhan. Pubertas yang lebih awal ini bisa merupakan bagian dari variasi perkembangan normal seseorang, namun bisa pula merupakan penyakit atau paparan hormon pertumbuhan yang tidak normal. Seorang anak dinyatakan mengalami delayed puberty atau pubertas yang terlambat jika dirinya belum menunjukkan perkembangan payudara menjelang usia 13 atau belum mengalami menarche menjelang usia 16 tahun, untuk anak perempuan dan belum mengalami pembesaran pada alat kelamin menjelang usia 14 tahun, untuk anak laki-laki. DAFTAR PUSTAKA Heffner, Linda J dan Schust, Danny J. 2006. At a Glance Sistem Reproduksi. Jakarta: Penerbit Erlangga. www.koranbaru.com www.id.wikipedia.org www.medicastore.com www.lusa.web.id www.pramareola14.wordpress.com